Wayback Wednesday: Amy's Tour of Health Plans

Er is niets veranderd over niets! Voor de reis van deze week terug in de tijd, herdruk ik een bericht uit september 2005 over een poging om door het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem te navigeren - en wat een hobbelige rit dat is. Alleen al om te bevestigen dat we allemaal nog steeds worstelen met deze flauwekul, bekijk #patientsfirst op Twitter. Nu, maak je vast en geniet van de rit … Amy's gezondheidsreisplannen, ook wel bekend als Mr. Toad's Wild Ride in Slo-Mo

Als ik iets heb gehoord sinds mijn diagnose, is het dat Amerikaanse gezondheidsplannen vrijwel hetzelfde zijn als je geen speciale behoeften hebt. Dat wil zeggen dat we in de loop van de jaren nogal wat rondjes hebben geknutseld tussen verschillende HMO's en PPO's en POS's. Sommigen hadden hogere co-pays, anderen hadden hogere eigen risico's. Het maakte niet zoveel verschil, en hoewel ik drie kinderen heb, heb ik er nooit heel zorgvuldig naar gekeken.

Toen kreeg ik diabetes. Ik moest regelmatig een endocrinoloog zien. Ik moest regelmatig een diabetes opvoeder en een voedingsdeskundige bezoeken. Omdat de diabetes alles beïnvloedt, moest ik naar een oogarts, allergoloog, gynaecoloog, podotherapeut en soms een orthopedisch chirurg. Mijn leven werd een nachtmerrie van pre-autorisaties en verwijzingen. Wie zat er in mijn netwerk? Hoeveel zou ik moeten betalen als ze dat niet waren? Waarom heeft mijn plaatselijke 'medische groep' het recht om mij te beperken in het zien van de diabetesdeskundigen van wereldklasse op mijn plaatselijke universiteit?

Wat ik ontdekte is hieronder samengevat. Merk op dat deze sterk gecomprimeerde info me een goed halfvast jaar kostte om te trainen, en met elk bureau dat me in een andere richting stuurde, was het een beetje alsof je Mr. Toad's Wild Ride heel langzaam nam. (De details van je planningsopties kunnen natuurlijk verschillen!) En merk op dat, net als ik dit allemaal heb bedacht, het bedrijf van mijn man OPNIEUW PLANNEN VERANDERT! ! Ben ik gedekt voor Exploding Head? ! Hoe dan ook, hier geldt:

HMO

Goedkoopste optie, maar alles verloopt via uw huisarts. Dit betekent dat u voor elke andere arts of behandeling een verwijzing van uw "huisarts" nodig heeft. Een pijn in de @ # $! ! voor de meeste diabetici, die hun huisarts meestal alleen op het punt van diagnose zien, en vervolgens doorgaan met echte diabeteszorg. Gelukkig kun je meestal een beroep doen op een verwijzing en een enkele verwijzing kan vaak zorgen voor een langdurige behandeling. Standaard copays voor doktersbezoeken zijn slechts $ 10. MAAR je bent opgesloten bij het kiezen van leveranciers binnen het lokale netwerk, of de medische groep, gecontracteerd met je zorgplan. Dit omvat ziekenhuiszorg. U moet naar het gespecificeerde ziekenhuis van de Medical Group gaan, behalve noodsituaties buiten de stad, die naar verluidt voor 100% worden vergoed (in mijn ervaring wordt u nog steeds gefactureerd voor verschillende behandelingen).De HMO is ook de enige planoptie die "niet-kritieke" medische diensten zoals onderwijs en opleiding biedt. (Hallo, 18 miljoen diabetici in Amerika hebben dit nodig!)

Als u ervoor kiest om buiten het netwerk te gaan (buiten de Medical Group), betaalt u een percentage van de reguliere kosten van de aanbieder voor elke behandeling. De reden hiervoor is dat uw zorgplan geen percentage dekt van een niet-netwerkdienst die uw Medical Group zichzelf aanbiedt.

PPO

Duurste, met een aanzienlijk jaarlijks eigen risico, omdat u een arts kunt zien inclusief specialisten zonder verwijzingen. Toch maken ze een onderscheid tussen "preferred" en "non-preferred" providers. De voorkeur hebben factureringsovereenkomsten getekend met uw gezondheidsplan, zodat u als patiënt slechts 20% copay betaalt, of 40% copay voor aanbieders die geen relatie hebben met uw plan en kosten in rekening kunnen brengen wat zij willen. Met onze provider heeft het PPO-plan geen betrekking op "speciale programma's" zoals voedingsadvies of diabeteseducatie.

POS

De POS-optie (Point of Service) kost niet veel meer dan een HMO en laat de patiënt voor elke medische service kiezen of HMO- of PPO-voordelen moeten worden gebruikt. U kunt dus uw HMO-optie gebruiken en een verwijzing voor een arts binnen het netwerk krijgen voor een copay van $ 10, of u kunt de PPO-route kiezen en een voorkeursleverancier tegen 20% kosten of een niet-geprefereerde provider tegen 40% kosten zien. Hier is het probleem: deze keuzes hebben veel verwarring veroorzaakt over de facturering, zo erg dat veel POS-plannen volledig zijn weggevallen. Het is aan U als patiënt om aan uw arts te vertellen welke optie u gebruikt, anders zullen ze u waarschijnlijk verkeerd factureren. Natuurlijk wilt u de HMO-route gaan volgen als uw arts in de plaatselijke medische groep is, omdat dit u minder kost.

Met diensten als counseling en diabeteseducatie heb je vaak geen keus. Bijvoorbeeld, volgens ons plan, omdat deze services alleen door de HMO worden behandeld, bent u vast verbonden met wat uw medische groep toevallig aanbiedt (tenzij die groep u een uitzondering toestaat). Het maakt niet uit dat een nabijgelegen universiteit een diabetescentrum van wereldklasse heeft! Als uw medische groep 'gelijkwaardige services' biedt, zullen ze geen uitzonderingen toestaan ​​- dus u krijgt wat ze hebben, tenzij u de volledige prijs uit eigen zak wilt betalen om uw zorg te upgraden. In mijn geval bracht een half uur bezoek met mijn geweldige opvoeder bij UCSF mij $ 380 terug zonder de verzekering. Ik heb haar een jaar niet gezien.

Alle diabetici die ik ken hebben soortgelijke problemen gehad, het ontdekken van hun plan dekt niet een aantal kritieke delen van hun zorg.

Ik weet dat ik dit eerder heb gezegd, maar ik snap het nog steeds niet: waarom zijn Amerikaanse gezondheidsplannen zo restrictief voor diensten die de potentie hebben om de grote rekeningen te weren? Waarom zouden patiënten niet de vrijheid moeten hebben om te profiteren van de beste educatieve middelen in hun gebied, zelfs als deze middelen niet de toegewijde zakelijke partners van het gezondheidsplan zijn? Gelukkig is diabetes zeer goed beheersbaar met goede training en opleiding. Als diabetescomplicaties niet goed worden behandeld, gaan ze de gezondheidsplannen veel meer opbrengen dan universitaire counsellingsessies (!)

Disclaimer

: inhoud gemaakt door het Diabetes Mine-team. Klik hier voor meer informatie. Disclaimer

Deze inhoud is gemaakt voor Diabetes Mine, een blog over consumentengezondheid gericht op de diabetesgemeenschap. De inhoud is niet medisch beoordeeld en houdt zich niet aan de redactionele richtlijnen van Healthline. Klik hier voor meer informatie over de samenwerking van Healthline met Diabetes Mine.