Mensen met diabetes zitten vast wachten op toegang Medicare CGM Access

Lange tijd type 1 Dan Patrick in Ohio is een van de vele mensen met diabetes die momenteel in de limbo zitten, in afwachting van de voltooiing van de Medicare-dekking van de Dexcom G5 continue glucosemonitor - geconfronteerd met de onzekerheid van het niet kunnen toegang tot benodigdheden voor de CGM die hij al jaren gebruikt.

Hij zit vast in regelgevend vagevuur, om zo te zeggen - terwijl Medicare langzaamaan een CGM-dekkingbeleid uitrollen, pijnlijk langzaam en op dit moment geen duidelijkheid voor diegenen die zo snel mogelijk antwoorden nodig hebben.

"Niemand weet wat hij op dit moment moet doen, en dat is jammer," zegt Dan. "We worden allemaal voor onszelf afgezet terwijl de bureaucraten de details uitwerken." is natuurlijk slechts een van de vele patiënten op Medicare of bijna 65 die met dezelfde zorgen worden geconfronteerd.

Hoewel het besluit van CMS om deze levensveranderende technologie te bestrijken, natuurlijk een positieve ontwikkeling is waar velen al jaren op pleiten, zijn de praktische aspecten van de uitvoering ervan minder wenselijk. Ja, al die grappen over "MediScare" zijn een realiteit geworden waarvan velen niet weten hoe ze moeten navigeren.

The Backstory

Voor degenen die niet hip zijn in wat er aan de hand is, hier is het dunne (bezaaid met acroniemen):

Medicare heeft niet traditioneel continue glucosemeters (CGM's) afgedekt, maar beperkte case-by-case uitspraken door bestuursrechtelijke rechters hebben toegestaan ​​dat sommige met Medicare bedekte PWD's (mensen met diabetes) door de jaren heen toegang krijgen. In de afgelopen jaren hebben de Centra voor Medicare en Medicaid Services (CMS) vrijwel gezegd dat ze CGM niet zouden afdekken, tenzij er werd vastgesteld dat het een medisch noodzakelijk hulpmiddel was, en geen "aanvullend" apparaat dat vingerafdrukken van vingerprik BG (bloedglucose) testte .

Dat veranderde aan het einde van 2016, toen de FDA de Dexcom G5 een "doseeringsclaim" toestond waardoor dit meest nauwkeurige systeem kon worden gebruikt in plaats van vingerprikken om de insulinedosering en andere behandelingsbeslissingen te nemen. Op 12 januari 2017 volgde het CMS in de voetsporen van de FDA en gaf een lokale uitspraak (CMS-1682-R) waardoor de Dexcom G5 onder Medicare kon vallen.

Vanaf nu is de dekkingsregeling voor Medicare CGM alleen van toepassing op Dexcom's G5, en omvat deze niet de concurrerende Medtronic Minimed CGM op de markt vanwege de lagere nauwkeurigheidsresultaten - hoewel Medtronic ons zegt van plan te zijn een doseerclaim uit te voeren met de FDA op een bepaald moment in de toekomst.

Toen de Dexcom-beslissing vielen, vierden velen het, maar het was in feite nog steeds alleen toegestaan ​​voor beperkte dekking van geval tot geval; er werd wel nota genomen van een beleid voor nationale dekking, of details over hoe die dekking zou worden geïmplementeerd.In de afgelopen paar maanden hebben sommige Medicare-leveranciers beleid opgesteld over hoe dat zou kunnen werken, en nieuwe factureringscodes voor deze "therapeutische" benaming werden zelfs in mei ontwikkeld, maar tot nu toe heeft CMS geen nationaal dekkingsbeleid voorgesteld. Het gevolg is dat veel PWD's op Medicare die eerder dekking hadden of CGM-dekking proberen te krijgen, te horen krijgen dat ze de apparaten en benodigdheden die ze nodig hebben niet kunnen krijgen omdat "er nog niets is voltooid."

Dexcom-zendingen stoppen

Dexcom heeft haar klanten op Medicare moeten vertellen dat ze geen goederen naar die personen kunnen verzenden, en eind mei stopte distributeur Liberty Medical met het leveren van de Dexcom CGM-benodigdheden aan al diegenen op Medicare vanwege de wijdverbreide verwarring.

Dexcom-vertegenwoordigers zeggen dat het bedrijf voortdurend in contact staat met Medicare over deze kwestie en werkt samen met het federale agentschap om een ​​beleid te verduidelijken en goed te keuren dat nationaal kan worden geïmplementeerd.

"Het is frustrerend voor ons en de patiënten dat we ons product niet de deur uit kunnen krijgen naar degenen (op Medicare) die het nodig hebben", zegt Matt Dolan, VP of corporate development van Dexcom. "We werken eraan nu, maar de praktische implementatie gebeurt niet van de ene op de andere dag. We zitten niet werkeloos aan het werk, maar werken er zo hard mogelijk aan om dit allemaal af te ronden. '' Dolan zegt dat alles zo irritant is, de D - De gemeenschap moet in gedachten houden dat dit Medicare CGM-dekkingsproces sneller plaatsvindt dan iemand ooit had geraden. Oorspronkelijk verwachtte niemand een Medicare-beslissing over CGM-dekking tot eind 2017 of zelfs begin 2018.

Misschien was het beter voor Medicare om te wachten met het geven van dit dekkingsbeslissing totdat ze tijd hadden gehad om praktisch beleid te verbeteren voor het uitrollen …? In plaats daarvan zorgt dit verstrooide proces voor wat chaos.

En raad eens wie er in het midden zit? Patiënten natuurlijk.

Vast te zitten in het midden

Laddie Lindahl in Minnesota is een van die PWD's. Een lang type 1 die blogt op

Test Guess en Go

, Laddie is in 2017 slechts korte tijd op Medicare geweest en voelt nu al de effecten van deze verwarrende CGM-dekking (ze heeft daarover geschreven) .

Tot nu toe heeft ze haar Dexcom CGM-benodigdheden nog steeds kunnen krijgen, maar daar maakt ze zich zorgen over, en gelooft ook dat Dexcom de communicatie met klanten slecht heeft uitgevoerd; ze heeft gehoord dat velen verschillende antwoorden kregen. "Tot nu toe is alles wat ik hier weet rommelig", vertelde ze ons. "Het zal tijd kosten om het uit te werken. De oorspronkelijke lijst met vereisten voor CGM-dekking was zo breed dat bijna iedereen die insuline gebruikt, in aanmerking zou komen Ik verwacht dat de volgende lijst met vereisten veel strikter zal zijn. "

Een andere PWD die hierin verstrikt is, is onze D-bloggenvriend Joanne Milo in Californië die schrijft op

The Savvy Diabetic

en heeft enig licht geworpen op een nieuwe uitspraak over deze Medicare CGM probleem met de dekking onlangs.

"Het nieuwe artikel geeft aan dat als Medicare-begunstigden hun Dexcom G5 gebruiken met een smartphone, zelfs als dit gebruik een aanvulling is op het gebruik van de ontvanger die met het Dexcom G5-systeem wordt meegeleverd, alle CGM-benodigdheden niet worden gedekt, " zij schrijft."… Deze nieuwe beperking lijkt te zijn ontworpen om ervoor te zorgen dat de enige CGM die wordt gedekt door Medicare niet wordt gedekt voor die personen die het volledig gebruiken om hun glucoseniveaus te bewaken."

Yikes!

Dexcom's Dolan is tegen deze bezorgdheid en zegt dat het duidelijk niet de bedoeling is om het gebruik van smartphones door patiënten te beperken - maar vanaf nu is dat beleid geformuleerd en kan het worden geïnterpreteerd. We kunnen alleen maar afwachten hoe Medicare-folk hiermee omgaat.

Dan's Story

Onze voornoemde vriend Dan Patrick zegt: "Ik haat het om als een complottheoreticus te klinken, maar ik ben van mening dat Medicare CGM's gewoon niet wil dekken en is proberen ons te railroaden. Het was niet goed doordacht. Medicare is te ondoorzichtig … Was er enige discussie over het uitrollen hiervan? Kreeg onze Diabetes Gemeenschap een kans om in te wegen voordat deze bepaling van lokale dekking werd besloten? Het antwoord is nee. We hebben te maken met bureaucraten die ons willen vertellen wat we per dag kunnen gebruiken. Ze dachten niet na over wat er zou komen om deze regel te implementeren. “

Dan zit al drie jaar op Medicare en heeft bijna vanaf het begin voortdurend gevochten om zijn CGM-benodigdheden te dekken. Hij begon in mei 2014 met een Medicare Advantage-plan met Humana, en ze hadden oorspronkelijk betrekking op de G4-sensoren, maar toen 'ontplofte' hij voor hem.

Zijn eerste bezwaarprocedure duurde 14 maanden om de Dexcom G4-benodigdheden zoals sensoren te krijgen. Hij heeft drie beroepsniveaus doorlopen, waarvoor een wachttijd van 60 dagen tussen beide nodig is om beide partijen in staat te stellen een tegenvordering in te stellen naar het volgende niveau. Humana kwam op dat moment niet in beroep, dus hij won en alles was gedekt voor 2014 en 2015.

Maar toen begon een externe distributeur in 2016 met het gebruik van de verkeerde factuurcode, dus Medicare zou Dan's CGM-sensoren niet dekken. Dat vereiste een nieuwe ronde van oproepen, alleen al voor de CGM-sensoren (afgezien van de teststrip en het beroep op de insulinepomp moest hij ook afzonderlijk gaan, evenals zijn behoefte aan een nieuwe G4-zender waarvoor nog een andere aantrekkingskracht nodig was).

Dan zegt dat het van maart tot augustus van CMS duurde om te besluiten zijn Dexcom-sensoren in 2016 te dekken, maar in plaats van twee jaar als doktersvoorschrift te beschrijven, veranderde het Advantage-plan de Rx om te rennen voor slechts één jaar, zodat deze op 31 december 2016 is verlopen.

Nu had Dan een nieuw recept en Medicare-dekking nodig voor 2017 - maar dat werd onmogelijk in januari toen CMS zijn lokale dekkingsbeslissing met betrekking tot het Dexcom G5-model alleen dekkingsuitvoering gaf - de factuurcodes zouden worden gewijzigd, zodat oudere G4-benodigdheden niet langer in aanmerking zouden komen.

"Deze nieuwe Medicare-uitspraak heeft alle eerdere oproepen uit het raam geblazen", zegt hij. "We beginnen bij ground zero, zoals die nooit zijn gebeurd. Dat is walgelijk. "

Dan wacht nog steeds op zijn artsen om de nieuwe G5-specifieke factuurcodes te krijgen - aangezien de CMS-uitspraak over die nieuwe codes pas op 23 maart werd vrijgegeven en velen nog steeds niet weten hoe deze Medicare CGM-puzzel is stukken passen bij elkaar om nationale dekking mogelijk te maken.Hij bereidt zich voor om een ​​nieuw beroep in te dienen.

Hij maakt zich ook zorgen over de onwetendheid van Medicare voor FDA-specificaties voor Dexcom-sensoren, in de zin dat ze zijn goedgekeurd voor 7-dagen gebruik. Terwijl het eerste deel van de Medicare-uitspraak over de dekking van CGM verwijst naar deze tijdlijn om veiligheidsredenen, dekt het bureau slechts één doos per maand, oftewel 52 sensoren per jaar, wat betekent dat u elk jaar een volle doos zou hebben. als u de 7-daagse slijtage volgt.

"(Ze) hebben in feite gewoon de regels van de FDA-veiligheid overtroffen, en dat is een gedocumenteerd veiligheidsprobleem! "

Tot op heden heeft Dan geen beroep verloren, maar met de nieuwste Medicare-uitspraken en geen beslissing over landelijke dekking, gelooft hij dat het slechts een kwestie van tijd is. Hij heeft over deze situatie geschreven op zijn blog,

A Slice of Life with Diabetes

De tijd is nu … Verzekeringsmaatschappijen sturen hun contracten naar distributeurs van medische artikelen tijdens de zomermaanden, in de aanloop naar open inschrijvingsperioden die doorgaans in de herfstmaanden beginnen. Dus nu is het een kritieke tijd. Contracten worden gemaakt en afgerond en met al deze Medicare CGM-verwarring kunnen verzekeraars en externe distributeurs heel goed eenvoudig elke taal over de Dexcom G5-dekking weglaten.

Effectief kunnen Medicare CGM'ers geen dekking krijgen voor hun Dexcom-benodigdheden voor 2018 omdat er nu zoveel in de lucht is.

Dan volgt de privé Joslin 50-jarige medaillewinnaarsgroep op Facebook, die veel oudere PWD's bevat, en zegt dat velen zich zorgen maken over wat er gaat komen. Maar helaas realiseren te veel mensen zich waarschijnlijk niet welke echte wegversperringen ze tegenkomen als ze de leeftijd van de Medicare bereiken.

"Iemand heeft iets dat ik nodig heb en waar ik niet zonder kan, maar je kijkt naar alle problemen die mensen moeten doorstaan", zegt hij. "Waarom bouwen we al deze doolhoven die geld kosten en toegang blokkeren? ? De enige keus die we hebben is om te vechten. "

Wie geïnteresseerd is om mee te doen aan de bestrijding van de goede strijd op dit gebied, moet eens kijken naar de inspanningen van JDRF en DPAC (Diabetes Patient Advocacy Coalition).

Disclaimer

: inhoud gemaakt door het Diabetes Mine-team. Klik hier voor meer informatie.

Disclaimer

Deze inhoud is gemaakt voor Diabetes Mine, een blog over consumentengezondheid gericht op de diabetesgemeenschap. De inhoud is niet medisch beoordeeld en houdt zich niet aan de redactionele richtlijnen van Healthline. Klik hier voor meer informatie over de samenwerking van Healthline met Diabetes Mine.