Primaire scleroserende behandeling van cholangitis, diagnose en symptomen

Primaire scleroserende feiten over chololitis

• Primaire scleroserende cholangitis is een chronische, progressieve leverziekte.
• De oorzaak van primaire scleroserende cholangitis is niet bekend, hoewel bij ten minste een minderheid van de patiënten een immunologische oorzaak wordt vermoed.
• Primaire scleroserende cholangitis heeft een sterke associatie met colitis ulcerosa en kanker van de galwegen.
• De primaire symptomen van primaire scleroserende cholangitis zijn te wijten aan obstructie van de galwegen en levercirrose.
• Primaire scleroserende cholangitis wordt gediagnosticeerd op basis van abnormale bloedtesten en radiologische beeldvorming van de galwegen.
• Primaire scleroserende cholangitis wordt behandeld met medicijnen, endoscopie en levertransplantatie.

Overzicht primaire sclerosering Cholangitis

Primaire scleroserende cholangitis (PSC) is een chronische (langdurige jaren en decennia), progressieve (verergering in de tijd) ziekte van de galwegen die gal van de lever naar de darmen kanaliseren.

De lever vervult vele functies; een daarvan is de productie van gal. Gal is een waterige vloeistof gemaakt door de cellen van de lever die belangrijk is voor het verteren van voedsel in de darm, met name vet, en het ontdoen van het lichaam van gifstoffen. Levercellen scheiden de gal af die ze in kleine kanalen in de lever maken. De gal stroomt door de kanalen en in grotere verzamelkanalen (kanalen) in de lever (de intrahepatische galwegen). De gal stroomt vervolgens binnen de intrahepatische galwegen uit de lever en in de extrahepatische galwegen. Vanuit de extrahepatische galwegen stroomt de gal in de dunne darm waar de gal zich mengt met voedsel.

Bij primaire scleroserende cholangitis worden de intrahepatische en extrahepatische galwegen ontstoken, met littekens bedekt en verdikt (sclerotisch), vernauwd en uiteindelijk geblokkeerd. Obstructie van de kanalen kan leiden tot buikpijn, jeuk, geelzucht, infectie van de galwegen (cholangitis) en littekens van de lever die tot levercirrose en leverfalen leiden.

Foto van de lever en leverwegen

Incidentie van primaire scleroserende cholangitis

Primaire scleroserende cholangitis is een zeldzame ziekte met een geschatte prevalentie in de Verenigde Staten van 1 tot 6 per 100.000 mensen. Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen; ongeveer 70% van de patiënten met primaire scleroserende cholangitis zijn mannen. De gemiddelde leeftijd bij diagnose van primaire scleroserende cholangitis is ongeveer 40 jaar oud.

Er is een sterk verband tussen primaire scleroserende cholangitis en chronische colitis ulcerosa. Primaire scleroserende cholangitis kan ook alleen of in samenhang met de ziekte van Crohn voorkomen, een ziekte van de dunne en dikke darm die verband houdt met colitis ulcerosa.

Primaire scleroserende oorzaken van chololitis

De oorzaak van primaire scleroserende cholangitis is niet bekend. Een kleine subset (ongeveer 10%) van patiënten met een leverziekte genaamd auto-immuun hepatitis overlapt met patiënten met primaire scleroserende cholangitis syndroom en heeft een snel progressieve vorm van de ziekte met vroeg begin van buikpijn, koorts en jeuk die dramatisch reageert op behandeling met corticosteroïden. Aangezien corticosteroïden (zoals prednison) medicijnen zijn voor de behandeling van immuunziekten zoals colitis ulcerosa, de ziekte van Crohn en systemische lupus erythematosus, wordt aangenomen dat deze kleine subset van patiënten met primaire scleroserende cholangitis een immuunstoornis heeft die hun primaire scleroserende cholangitis veroorzaakt.

Primaire scleroserende symptomen van cholangitis

De meeste personen met vroege primaire scleroserende cholangitis hebben geen symptomen en de aanwezigheid van primaire scleroserende cholangitis wordt alleen herkend vanwege abnormaal verhoogde bloedspiegels van leverenzymen (met name alkalische fosfatasewaarden) die vaak worden uitgevoerd samen met een routine lichamelijk onderzoek.

Vroege symptomen van primaire scleroserende cholangitis zijn vermoeidheid en lichamelijke jeuk (jeuk). Naarmate de ziekte vordert, kunnen individuen geelzucht ontwikkelen (geel worden van de huid en donker worden van urine). Geelzucht is te wijten aan de ophoping van bilirubine in het lichaam. De bilirubine hoopt zich op omdat het niet kan worden geëlimineerd in de gal vanwege uitgebreide obstructie van de galwegen. De ophoping van bilirubine maakt de huid en het oogwit geel (sclera). De reden voor de jeuk is niet helemaal bekend. Het kan te wijten zijn aan ophoping van galzouten in het lichaam, ook als gevolg van obstructie van de galwegen.

Naarmate primaire scleroserende cholangitis vordert, ontwikkelen individuen meestal pijn in de bovenbuik, koorts, vermoeidheid, jeuk en geelzucht. Deze personen lopen ook het risico om complicaties van primaire scleroserende cholangitis te ontwikkelen.

Die personen met de auto-immuunvorm van primaire scleroserende cholangitis hebben een sneller en vroeg begin van symptomen van buikpijn, geelzucht en koorts dan de meerderheid van degenen met de meer indolente (inactieve of trage) vorm van primaire scleroserende cholangitis.

Primaire scleroserende diagnose Cholangitis

De diagnose van primaire scleroserende cholangitis wordt vermoed door de symptomen (zoals vermoeidheid, jeuk en geelzucht) en abnormale laboratoriumtests (zoals abnormaal verhoogde bloedspiegels van alkalische fosfatase en andere leverenzymen); en wordt bevestigd door het aantonen van abnormaal verdikte galwegen met behulp van speciale radiologische tests. Het is ook belangrijk om andere ziekten uit te sluiten die primaire scleroserende cholangitis kunnen nabootsen. Deze ziekten omvatten primaire galcirrose (PBC), galstenen in de galkanalen, galwegenkankers en vernauwingen.

Bloedtesten

Het bloedniveau van alkalische fosfaten is meestal verhoogd bij primaire scleroserende cholangitis. De bloedspiegels van andere leverenzymen (AST en ALT) kunnen ook licht verhoogd zijn. Behalve bij die patiënten met de auto-immuun hepatitis overlapping van primaire scleroserende cholangitis, is de bilirubine meestal normaal maar neemt geleidelijk toe naarmate de ziekte vordert. Antimitochondriaal antilichaam (AMA), dat verhoogd is bij patiënten met PBC, is meestal normaal bij patiënten met primaire scleroserende cholangitis.

Radiologische tests

Endoscopische retrograde cholangio-pancreatografie (ERCP) en magnetische resonantie cholangio-pancreatografie (MRCP) worden gewoonlijk uitgevoerd om de intrahepatische en extrahepatische kanalen te visualiseren. Deze tests kunnen onregelmatigheden en vernauwing vertonen bij patiënten met PBC en bij primaire scleroserende cholangitispatiënten hebben deze kanalen een gebogen uiterlijk (meerdere vernauwingen langs de kanalen met daartussen verwijdende gebieden).

MRCP is niet-invasief en veilig. ERCP is invasiever en heeft een kans van 5% -6% om een ​​aanval van acute pancreatitis te veroorzaken. ERCP heeft echter het voordeel van het verkrijgen van celmonsters (een proces dat borstelcytologie wordt genoemd) uit de galwegen. Borstelcytologie is niet erg nauwkeurig, maar kan soms helpen om cholangiocarcinoom te diagnosticeren. Tijdens ERCP kan de arts ook ballonnen en stents plaatsen over belangrijke versmallingsgebieden (dominante stricturen) om obstructie te verlichten en infecties te behandelen.

colonoscopie

Patiënten met primaire scleroserende cholangitis hebben een grote kans om ook colitis ulcerosa te hebben, en, zoals eerder vermeld, patiënten met primaire scleroserende cholangitis en colitis ulcerosa hebben een hoger risico op het ontwikkelen van darmkanker. Coloscoscopie is dus belangrijk om zowel colitis ulcerosa te diagnosticeren als voor vroege detectie van kanker of precancereuze aandoeningen.

Behandeling met primaire sclerosering Cholangitis

De behandeling van primaire scleroserende cholangitis omvat:

• cholestyramine (Questran) of rifampin (Rifadin) om jeuk te verminderen
• Antibiotica voor infectie, met name cholangitis
• Vitamine D en calcium om botverlies (osteoporose) te voorkomen
• ERCP met ballondilatatie en / of stenting (een procedure waarbij de galwegen worden uitgerekt) voor primaire scleroserende cholangitispatiënten met dominante extra-leverkanaalvernauwingen
• Levertransplantatie voor patiënten met gevorderde cirrose

medicijnen

Veel medicijnen (zoals ursodiol, prednison, methotrexaat, colchicine, 6-mercaptopurine, tacrolimus, cyclosporine) zijn onderzocht om primaire scleroserende cholangitis te behandelen. Behalve in het geval van prednison voor auto-immuun hepatitis overlappende vorm van primaire scleroserende cholangitis, heeft geen van de andere medicijnen een consistent voordeel aangetoond bij overleving of verminderde behoefte aan levertransplantatie.

UDCA

Ursodiol (UDCA) is een galzuur dat oraal wordt toegediend en andere galzuren in het lichaam vervangt. Aangenomen wordt dat UDCA beschermt tegen schadelijke effecten van andere galzuren op de levercellen en ook de vorming van antioxidanten induceert. UDCA is het meest uitgebreid bestudeerde medicijn voor primaire scleroserende cholangitis. Bij standaard doses (15 mg / kg / dag) is aangetoond dat het de vermoeidheid verbetert en de bloedspiegels van leverenzymen verbetert bij patiënten met primaire scleroserende cholangitis. UDCA wordt nu overwogen als er verergering van jeuk of geelzucht is. Er is echter nog steeds geen sluitend bewijs dat UDCA de levensduur daadwerkelijk verlengt of de behoefte aan levertransplantatie vermindert bij patiënten met primaire scleroserende cholangitis.

Behandeling van dominante stricturen

Dominante stricturen zijn belangrijke vernauwingen in de extrahepatische galwegen. Dominante stricturen van de extrahepatische galwegen komen voor bij 7% -20% van de patiënten met primaire scleroserende cholangitis. Bij geselecteerde primaire scleroserende patiënten met cholangitis met dominante stricturen, kunnen ERCP en ballondilatatie (strekken) van de strictuur de symptomen en abnormale bloedspiegels van leverenzymen en bilirubine verbeteren. Sommige artsen geloven ook dat succesvolle dilatatie van dominante stricturen het risico op het ontwikkelen van cholangitis vermindert. ERCP en dilatatie van dominante stricturen moeten echter worden gedaan in centra met zeer ervaren artsen. Tijdens ERCP voeren artsen vaak ook borstelcytologie uit van de dominante stricturen om cholangiocarcinoom uit te sluiten.

Chirurgie is een andere behandeling voor dominante extrahepatische stricturen bij patiënten met primaire scleroserende cholangitis. Bij zorgvuldig geselecteerde patiënten kan chirurgische resectie van de strictuur gevolgd door het creëren van een choledocho-jejunostomie (een kunstmatige passage voor gal gevormd door het galkanaal van boven de strictuur rechtstreeks in de dunne darm te bevestigen) de symptomen verbeteren, levertransplantatie vertragen en lager het risico op cholangiocarcinoom. Maar weinig chirurgen bevelen chirurgische resectie van dominante stricturen aan, omdat ze zich zorgen maken dat littekens rond de lever door een dergelijke operatie toekomstige levertransplantatie kunnen bemoeilijken.

Levertransplantatie

Zelfs met modern management zullen de meeste primaire scleroserende cholangitispatiënten binnen 10 jaar na de diagnose sterven zonder levertransplantatie. Transplantatie is nu de definitieve behandeling bij patiënten met primaire scleroserende cholangitis met gevorderde cirrose en leverfalen. Eén jaar overleving na transplantatie is 85% -90% en vijf jaars overleving is maar liefst 85%. Redenen voor levertransplantatie bij patiënten met primaire scleroserende cholangitis zijn vergelijkbaar met die bij andere vormen van eindstadium leverziekte. Zij zijn:

• Interne bloeding door breuk van slokdarmvarices
• Ernstige ascites die ongevoelig zijn voor medische behandeling
• Frequente afleveringen van bacteriële cholangitis
• Hepatische encefalopathie

De Mayo-kliniek bedacht een scoremodel (MELD-score) om artsen te helpen de levensduur te voorspellen van patiënten met primaire scleroserende cholangitis die geen levertransplantatie hebben. Dit model omvat leeftijd, bloedspiegels van bilirubine, albumine, AST en een geschiedenis van bloeding door slokdarmvarices. Patiënten met een MELD-score van 15 of hoger moeten worden geëbalueerd voor een levertransplantatie, zodat als ze verslechteren, ze al een evaluatie hebben ondergaan.

Een fotogids voor hepatitis

Primaire scleroserende complicaties van chololitis

cirrhosis

Naarmate primaire scleroserende cholangitis vordert, veroorzaakt de ziekte cirrose van de lever (onomkeerbare littekens van de lever) en leverfalen; leidend tot de overweging van levertransplantatie. Primaire scleroserende cholangitis is in feite een van de meest voorkomende redenen voor levertransplantatie. Patiënten met gevorderde cirrose kunnen frequente infecties, vocht in de enkels en de buik (ascites), interne bloedingen door breuk van slokdarmvarices en mentale verwarring met progressie naar coma (hepatische encefalopathie) ontwikkelen.

cholangitis

De vernauwing van de galwegen vat de gal vatbaar voor bacteriële infectie (cholangitis). Cholangitis is een ernstige en mogelijk levensbedreigende infectie met koorts, rillingen (rillingen), geelzucht en pijn in de bovenbuik. Cholangitis kan resulteren in verspreiding van bacteriële infecties naar de bloedbaan (een aandoening die sepsis wordt genoemd). Sepsis kan schade aan nieren en longen veroorzaken en zelfs shock veroorzaken.

cholangiocarcinoma

Cholangiocarcinoom (kanker van de galwegen) komt vaker voor bij patiënten met primaire scleroserende cholangitis. Naar schatting 9% -15% van de patiënten met primaire scleroserende cholangitis zal cholangiocarcinoom ontwikkelen, een zeer dodelijke vorm van kanker. Patiënten met het grootste risico op het ontwikkelen van cholangiocarcinoom zijn primaire scleroserende cholangitispatiënten met cirrose die ook langdurige colitis ulcerosa hebben.

Galblaaskanker

Primaire scleroserende cholangitis veroorzaakt galstenen en is een risicofactor voor galblaas (vaak verkeerd gespelde galblaas) kanker.

Darmkanker

Langdurige chronische colitis ulcerosa alleen is een risicofactor voor darmkanker. Patiënten met zowel primaire scleroserende cholangitis als colitis ulcerosa hebben een nog hoger risico op het ontwikkelen van darmkanker dan patiënten met colitis ulcerosa alleen.