Primaire galcirrose (pbc) ziekte dieet & levensverwachting

Wat moet ik weten over primaire galcirrose (PBC)?

Wat is de medische definitie van primaire galcirrose (PBC)?

• Primaire galcirrose (PBC) is een chronische (langdurige) ziekte gekenmerkt door progressieve ontsteking en vernietiging van de kleine galwegen in de lever.

Wat zijn de galwegen en wat doen ze?

• Galwegen zijn kleine buisjes die gal transporteren van de lever naar de grotere leverkanalen en in de galblaas waar gal wordt opgeslagen totdat een persoon eet. Gal komt vervolgens vrij uit de galblaas via het galkanaal in de dunne darm, waar het voedsel afbreekt voor opname. Voedingsstoffen worden vervolgens opgenomen in de dunne darm voor gebruik door het lichaam.
• Het leidingsysteem begint in de lever met zeer kleine kaliberkanalen die aansluiten op steeds grotere kaliberkanalen, zoals een boom waarin twijgen aansluiten op kleine takken die aansluiten op grotere takken. In feite wordt dit systeem vaak de galwegen genoemd. De grote rechter en linker galwegen, nog steeds in de lever, sluiten aan op een nog grotere gemeenschappelijke galwegen die buiten de lever naar de dunne darm lopen, net voorbij de maag. Het gemeenschappelijke galkanaal verbindt door het cystic kanaal met de galblaas.
• De galblaas is een peervormig, uitzetbaar, zakachtig orgaan in het galsysteem. De vertakkende galwegen lopen door speciaal weefsel in de lever, portaalkanalen genaamd, die fungeren als leidingen voor de kanalen. In feite bevatten de vertakkende portaalkanalen die de galwegen bevatten ook de bloedvaten die de lever binnenkomen en verlaten.
• De galkanalen dragen gal, een vloeistof die wordt geproduceerd door de levercellen (hepatocyten) en wordt gemodificeerd door de galwegen (epitheelcellen) terwijl deze door de kanalen naar de dunne darm stroomt.
• Gal bevat stoffen die nodig zijn voor de vertering en absorptie van vet, galzuren genoemd, evenals andere stoffen die afvalproducten zijn, zoals het pigment bilirubine. (Bilirubine is een geeloranje verbinding die wordt geproduceerd door de afbraak van hemoglobine uit oude rode bloedcellen.)
• Gal wordt tussen de maaltijden in bewaard en tijdens de vertering van de maaltijden in de dunne darm geloosd.

Wat zijn de eerste tekenen van PBC?

• De ontsteking in PBC begint in de portale kanalen van de lever en omvat de kleine galwegen in deze gebieden. De vernietiging van de kleine galwegen blokkeert de normale galstroom in de darm. De medische term voor verminderde galstroom is cholestase. (Chole betekent gal en stasis betekent falen of verminderde stroom.)
• Cholestase is een zeer belangrijk aspect van deze ziekte. Naarmate de ontsteking meer van deze galwegen blijft vernietigen, verspreidt het zich om nabijgelegen levercellen (hepatocyten) te vernietigen. Terwijl de inflammatoire vernietiging van de hepatocyten vordert, vormt en verspreidt zich littekenweefsel (fibrose) door de gebieden van vernietiging.
• De gecombineerde effecten van progressieve ontsteking, littekens en toxiciteit van gal gevangen in hepatocyten (levercellen) culmineren in cirrose. Cirrose wordt gedefinieerd als het stadium van de ziekte wanneer er zowel wijdverspreide littekens van de lever zijn als clusters (knobbeltjes) van hepatocyten die zich in de littekens reproduceren (regenereren).
• Omdat cirrose alleen in de latere fase van PBC voorkomt, is de naam primaire galcirrose eigenlijk een verkeerde benaming voor patiënten in de eerdere stadia van de ziekte. De technisch correctere en zwaardere term voor PBC, chronische niet-etterende destructieve cholangitis, is echter nooit op grote schaal gebruikt en zal PBC waarschijnlijk niet vervangen.

Incidentie van primaire galcirrose

PBC is een ziekte die vrouwen onevenredig treft, met 10 vrouwen voor elke man die de ziekte heeft. Het is ook een ziekte bij volwassenen die, merkwaardig genoeg, nog nooit in de kindertijd is vastgesteld. De diagnose wordt het vaakst gesteld bij vrouwen van middelbare leeftijd in de leeftijd van ongeveer 30 tot 60 jaar. PBC wordt beschouwd als een zeldzame ziekte, maar niet zeldzaam. Studies tonen aan dat het aantal mensen met PBC op een bepaald moment (aangeduid als de prevalentie van ziekte) varieert van 19 tot 251 per miljoen inwoners in verschillende landen. Als deze cijfers worden aangepast om te compenseren voor het feit dat PBC alleen bij volwassenen wordt gevonden en dat 90% van de getroffen personen vrouwen zijn, dan is de berekende prevalentie ongeveer 25 tot 335 per miljoen vrouwen en 2, 8 tot 37 per miljoen mannen.

De grootste en beste langetermijnstudies van PBC zijn uitgevoerd in Noord-Engeland. Hun bevindingen geven aan dat het aantal nieuwe gevallen van PBC in de loop van de tijd (aangeduid als de incidentie van ziekte) gestaag is toegenomen van 16 per miljoen inwoners in 1976 tot 251 per miljoen in 1994. Helaas zijn er elders geen vergelijkbare onderzoeken uitgevoerd om te valideren of weerleg de overtuiging dat de incidentie en prevalentie van PBC wereldwijd toeneemt .

Een uitgebreide studie uitgevoerd in het noorden van Engeland van 1987 tot 1994 was specifiek ontworpen om mensen met PBC te vinden. Met behulp van strikte criteria voor de diagnose van PBC identificeerden ze in totaal 770 patiënten. Hiervan was het aantal pas gediagnosticeerde mensen met PBC gedurende slechts deze 7 jaar 468. Klinische onderzoekers die geïnteresseerd waren in PBC hadden dus uitgebreide epidemiologische (oorzaak en distributie) studies van PBC uitgevoerd gedurende bijna 20 jaar in hetzelfde geografische gebied. Zo'n geconcentreerde focus van inspanning ondersteunt sterk de opvatting dat de schijnbare toename van het aantal mensen met PBC inderdaad een echte toename is.

Wat zijn de symptomen van primaire galcirrose?

De symptomen en fysieke tekenen (bevindingen) bij personen met PBC kunnen worden onderverdeeld in die manifestaties vanwege:

• PBC zelf
• Complicaties van cirrose in PBC
• Ziekten vaak geassocieerd met PBC

De meerdere tekenen en symptomen (manifestaties) van primaire galcirrose, de bijbehorende ziekten en de complicaties van de cirrose

Primaire galcirrose	Bijbehorende ziekten	Complicaties van cirrose
Vermoeidheid	Schildklierdisfunctie	Oedeem en ascites
jeuk	Sicca-syndroom	Bloeden uit varices
Metabole botziekte	Het fenomeen van Raynaud	Hepatische encefalopathie
xanthomas	sclerodermie	hypersplenie
Vet- en vitamineabsorptie	Reumatoïde artritis	Hepatocellulair carcinoom
Geelzucht	Coeliakie
hyperpigmentation	Inflammatoire darmziekte
	Urineweginfectie

Personen met PBC hebben echter vaak geen symptomen. In het grote onderzoek onder 770 patiënten met PBC in Noord-Engeland had 56% geen symptomen op het moment van diagnose.

Wat zijn de risicofactoren voor primaire galcirrose?

Identificatie van risicofactoren voor het ontwikkelen van PBC zou een belangrijke prioriteit moeten zijn, maar verbazingwekkend weinig onderzoek is op dit gebied gedaan. In een enquête uit 2002 werden vragen gebruikt van de National Health and Nutrition Examination Survey van de Amerikaanse overheid. In dit onderzoek werden de antwoorden van 199 patiënten met PBC vergeleken met die van 171 broers en zussen en 141 vrienden van de patiënten. Zoals verwacht waren de patiënten met PBC overwegend vrouwen (10 tot 1 vrouwen tot mannen) en was de gemiddelde leeftijd 53 jaar.

De patiënten meldden een hoge frequentie van andere auto-immuunziekten te hebben gehad, waaronder het sicca-syndroom bij 17, 4% en het fenomeen van Raynaud bij 12, 5%. Interessant is dat 6% meldde dat ten minste één ander familielid PBC had. Statistische analyse toonde aan dat de risico's van het ontwikkelen van PBC voor patiënten in vergelijking met vrienden als controles waren:

• 492% groter voor het hebben van andere auto-immuunziekten
• 204% hoger voor het hebben van sigaretten gerookt
• 186% groter voor het hebben van tonsillectomie
• 212% groter bij vrouwen die urineweginfecties of vaginale infecties hebben gehad.

Soortgelijke verhoogde risico's werden gevonden voor de PBC-patiënten wanneer ze werden vergeleken met broers en zussen zonder PBC.

Wat veroorzaakt primaire galcirrose?

De oorzaak van PBC blijft onduidelijk. Huidige informatie suggereert dat de oorzaak auto-immuniteit, infectie of genetische (erfelijke) aanleg kan zijn, die alleen of in een combinatie optreedt. Een volledig begrip van de oorzaak van PBC vereist twee soorten informatie. Een daarvan, de etiologie genoemd, is identificatie van de initiërende (triggerende) gebeurtenissen. De andere, de pathogenese genoemd, is een ontdekking van de manieren (mechanismen) waardoor de triggerende gebeurtenissen leiden tot de inflammatoire vernietiging van galwegen en hepatocyten. Helaas is noch de etiologie, noch de pathogenese van PBC nog gedefinieerd.

De volgende onderwerpen hebben betrekking op de oorzaak van PBC:

• Wat is de rol van auto-immuniteit?
• Wat zijn antimitochondriale antilichamen (AMA)?
• Reageert de AMA met de galwegen?
• Wat veroorzaakt vernietiging van de galwegen in PBC?
• Wat is de rol van infectie?
• Wat is de rol van genetica?

Wat is de rol van auto-immuniteit?

PBC wordt door de meeste experts beschouwd als een auto-immuunziekte, een ziekte die optreedt wanneer de weefsels van het lichaam worden aangevallen door het eigen immuunsysteem (afweer). ( Auto betekent zelf .) Type 1 diabetes is een voorbeeld van een auto-immuunziekte waarbij een soort tijdelijke infectie (een infectie die later verdwijnt) een immuunreactie veroorzaakt bij een vatbare (genetisch gepredisponeerde) persoon. Deze specifieke immuunreactie bij diabetes vernietigt selectief de cellen in de pancreas die insuline produceren.

Ondanks sterk bewijs om het concept te ondersteunen dat PBC eveneens een auto-immuunziekte is, zijn sommige kenmerken van PBC niet kenmerkend voor auto-immuniteit. Alle andere auto-immuunziekten komen bijvoorbeeld voor bij zowel kinderen als volwassenen, terwijl, zoals reeds vermeld, PBC nooit is gediagnosticeerd in de kindertijd. PBC en andere auto-immuunziekten worden echter geassocieerd met antilichamen (kleine eiwitten in het bloed en lichaamsecreties) die reageren met lichaamseigen eiwitten, die auto-antigenen worden genoemd .

Een vergelijking tussen primaire galcirrose en klassieke auto-immuunziekten

Voorzien zijn van	Primaire galcirrose	Klassieke auto-immuniteit
Overwegend vrouwen	Ja	Ja
Leeftijd bij diagnose	Alleen volwassenen	Kinderen en volwassenen
Auto-antilichamen	Ja	Ja
Antigenen herkend door auto-antilichamen	Beperkt (weinig)	Divers (veel
HLA (menselijke lymfocyten Antigeen) verenigingen	Zwak	Sterk
Associatie met andere auto-immuunziekten	Ja	Ja
Reactie op medicijnen die onderdrukt het immuunsysteem	Arm	Goed

Specifieke soorten witte bloedcellen genaamd B-lymfocyten maken antilichamen aan. Antilichamen herkennen specifieke eiwitdoelen die antigenen worden genoemd (stoffen die in staat zijn de productie van antilichamen te veroorzaken.) Om onze discussie over auto-immuniteit te vergemakkelijken, laten we eerst kijken naar wat er gebeurt in het meer voorkomende type immuniteit . Er zijn nieuwe of vreemde antigenen voor nodig om dit gebruikelijke type immuniteit te produceren. Vaccins, infectieuze organismen (zoals virussen of bacteriën) of chirurgisch getransplanteerde weefsels bevatten dergelijke vreemde antigenen. Dus, bijvoorbeeld, wanneer een persoon voor het eerst wordt gevaccineerd om tetanus te voorkomen, wordt die persoon nieuw blootgesteld aan tetanus-eiwitten, die vreemde antigenen zijn. Wat gebeurt er dan?

Ten eerste nemen gespecialiseerde cellen in weefsels van het lichaam de tetanus-eiwitten op en verteren deze. Vervolgens worden de eiwitfragmenten gehecht aan speciale moleculen, HLA-moleculen genaamd, die door het HLA-complex worden geproduceerd. (HLA is een afkorting voor H uman L eukocyte A ntigen). Het HLA-complex is een groep erfelijke genen die zich op chromosoom 6 bevinden. De HLA-moleculen regelen de immuunrespons van een persoon. Vervolgens worden de eiwit (antigeen) fragmenten gebonden aan de HLA-moleculen in werking gezet (geactiveerd of gestimuleerd) gespecialiseerde witte bloedcellen genaamd T-lymfocyten. De T-lymfocyten beginnen zich vervolgens te vermenigvuldigen (reproduceren) en chemische signalen af ​​te scheiden in hun omgeving.

Een ander type witte bloedcel, B-lymfocyten genaamd, komt ook in beeld. B-lymfocyten hebben moleculen op hun oppervlak, immunoglobulinen (Ig) genoemd, die zich rechtstreeks kunnen binden aan onverteerde tetanus-antigenen. Een essentieel onderdeel van het immuunsysteem van het lichaam, immunoglobulinen zijn antilichamen die zich hechten aan vreemde stoffen, zoals bacteriën, en helpen bij het vernietigen ervan. Deze binding activeert de B-lymfocyten, dat wil zeggen, maakt ze klaar voor actie. Ondertussen leveren de bovengenoemde afgescheiden chemicaliën van de geactiveerde T-lymfocyten een helpersignaal voor de B-lymfocyten. Dit signaal vertelt de B-lymfocyten om de immunoglobulinen (specifieke antilichamen) af te scheiden die het stimulerende tetanus-antigeen precies herkennen.

Het komt erop neer dat antilichamen die specifiek tetanus-eiwitten binden en inactiveren, voorkomen dat een geïmmuniseerd persoon tetanus ontwikkelt. Wat meer is, zowel de T- en B-lymfocyten verblijven in het lichaam als geheugencellen . Dit betekent dat ze zich kunnen herinneren dat ze verhoogde hoeveelheden antilichamen tegen tetanus-antigenen moeten genereren wanneer een persoon een boost-shot van het vaccin heeft. Dus dat is wat er gebeurt in het gewone type immuniteit.

In auto-immuniteit daarentegen reageren auto- antilichamen, geproduceerd door B-lymfocyten, tegen zelf- of auto- antigenen in plaats van tegen vreemde antigenen. Bij deze reactie hebben de geactiveerde B-lymfocyten nog steeds hulp nodig van chemicaliën die worden afgescheiden door geactiveerde T-lymfocyten. Hoewel het menselijke immuunsysteem een ​​bijna oneindig aantal antigenen kan herkennen, herkent het normaal gesproken geen auto-antigenen of reageert het niet. De verwachte afwezigheid van immuunresponsen tegen zichzelf wordt tolerantie genoemd.

Aldus wordt bij alle auto-immuunziekten, waaronder PBC, tolerantie (afwezigheid van een immuunrespons) defect (gaat verloren) voor auto-antigenen die worden herkend door zowel T- als B-lymfocyten. Met andere woorden, er treedt wel een immuunrespons op auto-antigenen op. Bovendien produceren B-lymfocyten bij auto-immuunziekten in eerste instantie auto-antilichamen die een enkel auto-antigeen herkennen. Na verloop van tijd produceren B-lymfocyten echter nieuwe auto-antilichamen die extra auto-antigenen herkennen die verschillen van het oorspronkelijke auto-antigeen. PBC is echter de enige naar verluidt auto-immuunziekte waarin deze volgorde niet voorkomt. Met andere woorden, in PBC herkennen de auto-antilichamen alleen het initiële auto-antigeen.

Wat zijn antimitochondriale antilichamen (AMA)?

Tussen 95% en 98% van personen met PBC hebben auto-antilichamen in hun bloed die reageren met de binnenwand van mitochondria. Deze auto-antilichamen worden antimitochondriale antilichamen (AMA) genoemd. Mitochondria zijn de energiefabrieken die aanwezig zijn in al onze cellen, niet alleen de cellen van de lever of galwegen. De mitochondriën gebruiken de zuurstof die door de longen in het bloed wordt vervoerd als brandstof om energie op te wekken. AMA bindt zich aan eiwitantigenen die aanwezig zijn in multienzymcomplexen (pakketten van enzymen) in de binnenwand van de mitochondriën. De multienzymcomplexen produceren belangrijke chemische reacties die nodig zijn voor het leven. Deze complexen worden multienzyme genoemd omdat ze uit meerdere enzymeenheden bestaan.

AMA reageert specifiek tegen een component van dit multienzymcomplex genaamd E2. In PBC reageert AMA bij voorkeur met de E2-component van een van de multienzymen die het pyruvaatdehydrogenasecomplex (PDC) wordt genoemd. Dienovereenkomstig wordt het antigeen aangeduid als PDC-E2. Het praktische belang van dit alles is dat het PDC-E2-antigeen nu wordt gebruikt, zoals hieronder zal worden besproken, in een diagnostische test voor detectie van AMA. Het PDC-E2-antigeen wordt ook wel M2 genoemd, een term die is geïntroduceerd om het aan te duiden als het tweede mitochondriale antigeen dat is ontdekt door onderzoekers die geïnteresseerd zijn in PBC.

Reageert de AMA met de galwegen?

In zoverre de galwegen de belangrijkste vernietigingsdoelen in PBC zijn, werd de vraag gesteld of de AMA reageert met de epitheelcelvoering van de galwegen. Dus, onderzoekers bereidden antilichamen tegen PDC-E2 voor. Zoals verwacht, vonden ze dat deze antilichamen aan de mitochondriën in cellen bonden. Maar ja hoor, recente informatie suggereert dat deze AMA-auto-antilichamen ook binden aan PDC-E2 dat buiten de mitochondriën ligt maar binnen de epitheelcellen langs de galwegen. Inderdaad, deze cellen zijn de belangrijkste vernietigingsdoelen in PBC.

Deze ophoping van PDC-E2 in de galepitheelcellen wordt uitsluitend waargenomen in de levers van patiënten met PBC, en niet in normale levers of in levers van patiënten met andere soorten leverziekte. Interessant is dat het ook werd waargenomen in de levers van die twee tot vijf procent van de PBC-patiënten die geen AMA in hun bloed hebben (AMA-negatieve PBC). Bovendien bleek de intense binding van deze antilichamen aan epitheelcellen van de gal ook de vroegste indicatie voor recidief van PBC in een getransplanteerde lever. (PBC wordt soms behandeld met levertransplantatie, die later zal worden besproken.)

Deze waarnemingen leidden tot een speculatie dat de antilichamen daadwerkelijk reageerden met een antigeen van een infectieus agens. Het idee was dat het infectieuze agens aanwezig was in de galepitheelcellen van patiënten met PBC en dat het agens ook de galcellen van een getransplanteerde lever kon infecteren. (Zie het onderstaande gedeelte over de rol van infectie).

Wat veroorzaakt vernietiging van de galwegen in PBC?

AMA is enorm belangrijk als diagnostische marker bij patiënten met PBC. Ondanks dat is er geen bewijs dat de AMA zelf de vernietiging veroorzaakt van de galepitheelcellen langs de kleine galwegen. Noch de aanwezigheid, noch de hoeveelheid (titer) AMA in het bloed lijkt verband te houden met de ontstekingsvernietiging van de galwegen. Immunisatie van dieren met PDC-E2-antigeen resulteert inderdaad in productie van AMA zonder enige schade aan lever of galwegen (pathologie).

Wat veroorzaakt dan de vernietiging van de galwegen in PBC? Inspectie van leverbiopten van personen met PBC geeft aan dat T-lymfocyten de kleine galwegen omringen en binnendringen. Aldus lijken T-lymfocyten verantwoordelijk te zijn voor de dood van de galepitheelcellen langs de kanalen en de vernietiging van de galwegen. T-lymfocyten die in staat zijn om doelcellen (bijvoorbeeld galepitheelcellen) direct te doden, worden cytotoxische T-lymfocyten genoemd, wat betekent dat deze T-cellen toxisch zijn voor de doelcellen. En in feite zijn cytotoxische T-lymfocyten waargenomen in leverbiopten die de galwegen binnendringen en aanwezig zijn in gebieden waar galepitheelcellen afsterven.

Van andere T-lymfocyten die de galwegen omringen, is bekend dat ze chemicaliën produceren die ook galepitheelcellen kunnen doen afsterven. Sommige van deze chemicaliën stimuleren de galepitheelcellen zelf om kleine eiwitten af ​​te scheiden die meer T-lymfocyten aantrekken. Paradoxaal genoeg zou deze reactie door de epitheelcellen van de gal dus kunnen leiden tot een nog grotere verwonding van de galwegen, in een soort vicieuze cirkel.

Recente studies van T-lymfocyten geïsoleerd uit de ontstoken levers van patiënten met PBC hebben aangetoond dat deze T-lymfocyten in feite galepitheelcellen kunnen doden. Bovendien herkenden veel van de T-lymfocyten de verteerde fragmenten van PDC-E2. Deze waarnemingen suggereren de mogelijkheid (hypothese) dat de T-lymfocyten de epitheelcellen van de gal zouden kunnen aanvallen omdat deze cellen PDC-E2-antigenen vertonen in hun HLA-moleculen (Human Lymphocyte Antigen) waarop de T-lymfocyten reageren. Er is echter geen direct bewijs dat deze hypothese ondersteunt. Het feit is dat de werkelijke antigenen op epitheelcellen van de gal die worden herkend door binnendringende, destructieve T-lymfocyten nog moeten worden bepaald. De galepitheelcellen bevatten echter moleculen, zoals intercellulaire adhesiemolecule-1, die nodig zijn voor geactiveerde T-lymfocyten om zich te hechten aan de cellen die ze doden.

Wat is de rol van infectie?

De mogelijkheid dat PBC wordt veroorzaakt door een infectie met een virus, bacterie of schimmel heeft een aantal onderzoeken opgeleverd. Tot op heden heeft niemand overtuigend aangetoond dat PBC een besmettelijke ziekte is of zelfs wordt veroorzaakt door een zelfbeperkte (niet-persistente) infectie. Het is duidelijk dat PBC niet is geassocieerd met infectie door een van de bekende hepatitisvirussen. Bovendien is geen van de nieuwe virussen die leverziekten kunnen veroorzaken bij voorkeur of exclusief gevonden bij personen met PBC.

Onderzoekers volgen momenteel aanwijzingen die suggereren dat de galepitheelcellen van personen met PBC een infectieus virus kunnen bevatten dat behoort tot de klasse van virussen die retrovirussen worden genoemd. (Het humane immunodeficiëntievirus, HIV, is een voorbeeld van een retrovirus.) Deze onderzoeken hebben genetische fragmenten van een retrovirus in de galepitheelcellen van mensen met PBC geïdentificeerd. Desalniettemin is verder onderzoek vereist om de belangrijke vraag te beantwoorden of PBC wordt veroorzaakt door een retrovirale infectie.

De mogelijkheid dat PBC wordt veroorzaakt door een infectie met bacteriën heeft klinische onderzoekers al tientallen jaren geïntrigeerd. Zie je, de mitochondriën in de cellen van zoogdieren waren tijdens de evolutie afgeleid van bacteriën. Aldus bevatten veel bacteriën antigenen die reageren met de AMA die wordt gevonden in individuen met PBC. Sommige van deze bacteriën zijn gekweekt uit de urine van personen met PBC die terugkerende urineweginfecties hebben. Interessant genoeg, zoals later besproken, is terugkerende urineweginfectie erkend als een risicofactor voor het ontwikkelen van PBC.

Deze associatie tussen urineweginfectie en PBC leidde tot de speculatie dat een bacteriële infectie een immuunrespons zou kunnen veroorzaken die zich ontwikkelde tot een auto-immuunreactie. Hoewel deze speculatie plausibel is, is er op dit moment geen direct bewijs dat deze reeks gebeurtenissen in PBC voorkomt. In feite bestaan ​​er nu moleculaire technieken om levers te screenen op de aanwezigheid van elk type bacterie. Tot nu toe hebben dit soort onderzoeken geen bewijs gevonden voor een chronische bacteriële infectie in PBC.

Een andere intrigerende mogelijkheid is dat een infectie met een virus, bacterie, schimmel of parasiet vreemde eiwitten kan introduceren die de eiwitantigenen van mitochondria nabootsen . Een immuunrespons tegen deze vreemde eiwitten kan antilichamen en T-lymfocyten ontwikkelen die reageren met de nagebootste zelf-eiwitten, wat resulteert in auto-immuniteit. Met andere woorden, het immuunsysteem van het lichaam reageert op de vreemde eiwitten, maar het reageert tegen zijn eigen mitochondriale eiwitten. Dit fenomeen wordt moleculaire mimiek genoemd .

Een van de beste voorbeelden van moleculaire nabootsing wordt gevonden bij reumatische koorts. Deze aandoening is een auto-immuunreactie waarbij de huid, gewrichten en hartspier betrokken zijn, die wordt veroorzaakt door een immuunrespons op een bacteriële streptokokkeninfectie. Nu wordt reumatische koorts meestal gediagnosticeerd binnen een paar weken na het hebben van keelontsteking. Artsen erkenden daarom de relatie tussen de twee gebeurtenissen (streptokokkeninfectie en reumatische koorts) voordat moleculaire nabootsing werd begrepen. PBC is echter meestal een subtielere aandoening die mogelijk jarenlang niet wordt gediagnosticeerd. Daarom, als een tijdelijke infectie moleculaire nabootsing in PBC zou veroorzaken, waardoor een auto-immuunreactie wordt veroorzaakt, zou de relatie tussen de infectie en de auto-immuunziekte gemakkelijk kunnen worden gemist.

Wat is de rol van genetica?

PBC wordt niet overgedragen door erfelijkheid van ouders met de ziekte aan hun kinderen. PBC is dus geen klassieke erfelijke (genetische) ziekte, zoals diabetes bijvoorbeeld. Het is echter duidelijk dat de genen van ons immuunsysteem de menselijke reacties op infecties met bacteriën en virussen regelen. De genen van het immuunsysteem beheersen ook het risico op het ontwikkelen van auto-immuunziekten. Studies hebben aangetoond dat er enkele zwakke associaties zijn tussen PBC en bepaalde specifieke erfelijke genen van het immuunsysteem. Het feit dat veel mensen zonder PBC ook deze identieke immuungenen hebben, geeft aan dat de genen zelf niet bepalen of een patiënt de ziekte ontwikkelt.

Dienovereenkomstig lijkt het waarschijnlijk dat sommige immuungenen vatbaarheid voor PBC creëren, maar de ziekte treedt niet op zonder aanvullende gebeurtenissen. Daarnaast kunnen bepaalde andere immuungenen de progressie van de ziekte regelen. Deze genen komen vaker voor bij personen met geavanceerde PBC dan bij personen met de eerdere stadia van PBC. Inderdaad, recent, bleken extra genen die betrokken zijn bij immuunsignalering, markers te zijn van zowel gevoeligheid als ziekteprogressie. Studies die momenteel worden uitgevoerd bij personen wier naaste familieleden ook PBC hebben, kunnen ophelderen welke genen precies zijn geassocieerd met vatbaarheid en progressie van PBC.

Manifestaties vanwege primaire galcirrose zelf

De volgende manifestaties (symptomen en bevindingen) als gevolg van PBC zullen worden besproken:

• Vermoeidheid
• jeuk
• Metabole botziekte
• xanthomas
• Geelzucht
• hyperpigmentation
• kwaadaardigheid

Vermoeidheid

Het meest voorkomende symptoom van PBC is vermoeidheid. De aanwezigheid en ernst van vermoeidheid komt echter niet overeen (correleren) met de ernst van de leverziekte. Opgemerkt moet worden dat aanzienlijke vermoeidheid de oorzaak of het gevolg kan zijn van slaapproblemen of depressie.

Vermoeidheid geassocieerd met leverontsteking wordt vaak gekenmerkt door normale energie tijdens de eerste helft tot tweederde van de dag, gevolgd door een diep verlies van energie dat rust vereist of een substantiële vermindering van activiteit. Wanneer individuen melden dat ze 's ochtends uitgeput zijn, is het waarschijnlijk dat slaapgebrek en depressie de oorzaak zijn van de uitputting in plaats van PBC. De meeste mensen met PBC melden dat een dutje hen niet verjongt. Omgekeerd ervaren veel mensen met PBC onverklaarbaar incidentele dagen zonder verlies van energie.

Samenvattend zijn de belangrijkste kenmerken van vermoeidheid als gevolg van leverontsteking bij PBC:

• Vermoeidheid is vaak 's ochtends afwezig
• Snelle afname van energie later op de dag
• Niet verjongen met een rustperiode
• Incidentele dagen zonder vermoeidheid

jeuk

Net zo vaak voorkomend als vermoeidheid bij PBC, treft jeuk (jeuk) van de huid een meerderheid van personen op enig moment tijdens de ziekte. De jeuk treedt meestal vroeg in het verloop van de ziekte op, wanneer individuen nog steeds een goede leverfunctie hebben. Jeuk kan zelfs het eerste symptoom van PBC zijn.

Het is interessant om op te merken dat sommige vrouwen met PBC jeuk ervaren tijdens het laatste trimester (drie maanden) van een eerdere zwangerschap, voordat ze wisten van hun PBC. In een aandoening die cholestasis van zwangerschap wordt genoemd, ontwikkelen sommige anders normale vrouwen tijdens het laatste trimester cholestase en jeuk die verdwijnen na de bevalling. (Vergeet niet dat cholestase een verminderde galstroom betekent.) Natuurlijk ontwikkelen de meeste vrouwen met cholestase tijdens de zwangerschap geen PBC. Toch blijken sommige vrouwen met de diagnose PBC in het verleden een dergelijke jeuk te hebben gehad tijdens een eerdere zwangerschap.

Kenmerkend is dat de jeuk in PBC begint in de handpalmen en voetzolen. Later kan het het hele lichaam beïnvloeden. De intensiteit fluctueert in een circadiaans ritme, wat betekent dat de jeuk 's nachts kan verergeren en gedurende de dag kan verbeteren. Nachtelijke jeuk kan de slaap verstoren en leiden tot slaapgebrek, vermoeidheid en depressie. Zelden is de jeuk zo ernstig en reageert niet op therapie dat de persoon suïcidaal kan worden. Langdurige jeuk en krassen veroorzaken krassen (excoriaties), verdikking en donker worden van de huid.

De oorzaak (etiologie en pathogenese) van jeuk blijft onduidelijk. De galzuren, zoals eerder vermeld, worden normaal gesproken in gal getransporteerd van de lever, via de galwegen naar de darm. De meeste galzuren worden vervolgens opnieuw opgenomen in de darm en gaan terug naar de lever voor opwerking en recycling. In cholestase komen de galzuren daarom terug uit de lever, hopen zich op in het bloed en werden gedurende enkele jaren verondersteld de oorzaak van de jeuk te zijn. Moderne studies hebben echter zo ongeveer het idee weerlegd dat de jeuk in PBC en andere cholestatische leverziekten wordt veroorzaakt door galzuren.

Onlangs werd de jeuk beschouwd (gepostuleerd) als gevolg van ophoping van een endorfine, een natuurlijke stof die zich hecht (bindt) aan de natuurlijke receptoren (acceptoren) voor morfine in zenuwen. Zie je, zenuwen in de huid hebben het gevoel van jeuk. De vaststelling dat jeuk verbeterde bij sommige mensen die werden behandeld met medicijnen die de binding van morfine of endorfine aan zenuwen blokkeren, ondersteunde deze overweging. Toch reageren veel patiënten niet op deze blokkerende medicijnen, wat suggereert dat andere oorzaken of mechanismen betrokken zijn bij het produceren van jeuk.

Metabole botziekte

Mensen met PBC kunnen pijn ervaren in de botten van hun benen, bekken, rug (wervelkolom) of heupen. Deze botpijn kan komen van een van de twee botziekten, osteoporose (soms dunne botten genoemd) of osteomalacie (zachte botten). Degenen met PBC hebben een grotere kans op slecht verkalkte botten in vergelijking met normale mensen van dezelfde leeftijd en geslacht. De meeste mensen met osteoporose of osteomalacie hebben echter geen botpijn. Toch ervaart een minderheid botpijn die ernstig kan zijn, vaak als gevolg van botbreuken.

Slecht verkalkte botten (osteopenie) kenmerken zowel osteoporose als osteomalacie. De oorzaak van de osteopenie bij osteoporose is echter niet bekend, hoewel de ontwikkeling van osteoporose de neiging heeft te versnellen bij vrouwen na het begin van de menopauze. Bij osteoporose is er chronisch, versneld verlies van calcium en eiwit uit de botten. In osteomalacie daarentegen is de osteopenie het gevolg van het falen van de botten om te calcificeren. De oorzaak van osteomalacie is vitamine D-tekort.

Hoewel de verwerking (metabolisme) van het lichaam van calcium en vitamine D in het lichaam normaal is bij PBC, is het botmetabolisme abnormaal. Normaal botmetabolisme houdt een voortdurend evenwicht in tussen de productie van nieuw bot, calcificatie van bot en botverlies. Vitamine D speelt een belangrijke rol bij het reguleren van de afzetting van calcium in bot. Wat veroorzaakt dan het tekort aan vitamine D in PBC? Allereerst kunnen personen met PBC en gevorderde cholestase, meestal herkend door significante geelzucht, een verminderd vermogen hebben om vitamine D uit de darm te absorberen. (Zie de paragraaf over vetmalabsorptie en geelzucht.) Bovendien kunnen bij sommige personen met PBC een slechte pancreasfunctie, coeliakie en sclerodermie met bacteriële overgroei aanwezig zijn. Elk van deze aandoeningen kan het vermogen om vitamine D uit de darmen te absorberen verder verminderen.

Het resulterende vitamine D-tekort is de oorzaak van de verminderde calciumafzetting in de botten bij osteomalacie. Dit alles, in vergelijking met osteoporose, is osteomalacie zeldzaam, vooral bij personen die het hele jaar door aan zonlicht worden blootgesteld. Dat komt omdat zonlicht de productie van vitamine D in de huid stimuleert, wat de slechte opname van vitamine D uit het dieet kan compenseren.

xanthomas

Cholesterol kan zich afzetten in de huid rond de ogen of in huidplooien van de handpalmen, voetzolen, ellebogen, knieën of billen. Gezamenlijk worden deze wasachtige, verhoogde afzettingen xanthomen genoemd. Dergelijke afzettingen rond de ogen worden ook wel xanthalasma genoemd. Xanthomen komen vaker voor bij PBC dan bij andere leverziekten die verband houden met cholestase. De meeste xanthomen veroorzaken geen symptomen, maar die op de handpalmen kunnen soms pijnlijk zijn. Zelden deponeren xanthomen in zenuwen en veroorzaken een neuropathie (zenuwziekte). Deze neuropathie wordt gekenmerkt door een abnormaal gevoel in de delen van het lichaam, meestal de ledematen, geleverd door de aangetaste zenuwen.

Hoewel verhoogde cholesterolspiegels in het bloed vaak voorkomen bij PBC en andere leverziekten met cholestase, ontwikkelen xanthomen zich bij minder dan 5% van de personen met de diagnose PBC. Xanthomen treden meestal pas op als het serumcholesterol tot zeer hoge niveaus stijgt, bijvoorbeeld boven 600 mg / dl. Xanthomen verdwijnen meestal spontaan bij personen met gevorderde leverziekte vanwege een verminderde productie van cholesterol door de beschadigde lever. Belangrijk is dat de hoge niveaus van serumcholesterol in PBC het risico op hartaandoeningen niet lijken te verhogen, omdat de samenstelling van de cholesterol verschilt van de gebruikelijke cholesterol (atypisch) en zich niet gemakkelijk afzet in bloedvaten.

Malabsorptie van vet en vetoplosbare vitamines

Naarmate de hoeveelheid galzuren die de darm binnenkomen afneemt met toenemende cholestase, kunnen individuen het vermogen verliezen om al het vet dat in hun dieet aanwezig is, te absorberen. Deze vermindering van vetabsorptie, malabsorptie genoemd, vindt plaats omdat galzuren nodig zijn voor de normale darmabsorptie van vet. Dus wanneer geavanceerde cholestase verhindert dat voldoende hoeveelheden galzuren de dunne darm bereiken, wordt de opname van voedingsvet en van de vitamines A, D, E en K verminderd. Als gevolg hiervan veroorzaakt onverteerd vet dat in de dikke darm terechtkomt, diarree, terwijl voortdurende malabsorptie van vet kan leiden tot gewichtsverlies en vitaminetekorten. Een laboratoriummeting van de hoeveelheid vet in de stoelgang kan onthullen of het voedingsvet normaal wordt opgenomen of niet.

Vitaminen A, D, E en K, gezamenlijk aangeduid als de in vet oplosbare vitamines, worden op dezelfde manier uit de darm opgenomen als voedingsvet wordt opgenomen. Daarom kunnen tekorten aan deze vitamines voorkomen in geavanceerde cholestase. Houd er ook rekening mee dat sommige van de andere aandoeningen die verband houden met PBC, zoals pancreasinsufficiëntie, coeliakie en sclerodermie met bacteriële overgroei, ook kunnen leiden tot malabsorptie van vet en van de in vet oplosbare vitaminen. Voorafgaand aan de ontwikkeling van geelzucht komen tekortkomingen in vitamine A en E echter bij slechts een minderheid van mensen met PBC voor. Vitamine A-tekort veroorzaakt een verminderd gezichtsvermogen in het donker. Vitamine E-tekort kan abnormale huidsensaties of spierzwakte veroorzaken vanwege de effecten op de zenuwen die zich uitstrekken vanaf het ruggenmerg.

Zoals reeds opgemerkt, resulteert een tekort aan vitamine D in osteomalacie (botten met onvoldoende calciumafzetting). Een tekort aan vitamine K vermindert de productie van bloedstollingseiwitten in de lever en veroorzaakt bijgevolg een neiging om gemakkelijk te bloeden. Ook zorgt het resulterende tekort aan stollingsfactoren ervoor dat een bloedtest, de protrombinetijd (bloedstollingstest) genoemd, abnormaal wordt. Prothrombine is een stollingsfactor die wordt geproduceerd in de lever en nodig is voor de normale bloedstolling. Het is belangrijk om te erkennen dat de leverbeschadiging zelf ook de productie van bloedstollingsfactoren kan beïnvloeden en gemakkelijk bloeden en een abnormale protrombinetijd kan veroorzaken.

Geelzucht

Een van de belangrijkste tekenen van geavanceerde PBC is geelzucht, wat een geel uiterlijk is van het wit van de ogen en de huid. Geelzucht is meestal het eerst merkbaar als een geelverkleuring van het oogwit. De geelzucht weerspiegelt verhoogde niveaus van bilirubine in het bloed. De bilirubine is een geel afvalproduct dat normaal gesproken voornamelijk in de lever wordt geproduceerd, in gal aan de darm wordt afgeleverd en in de ontlasting flauwvalt (stoelgang).

Omdat cholestase verslechtert als gevolg van de vernietiging van de kleine galwegen die gal vanuit de lever transporteren, stijgen de bilirubinespiegels in het bloed, wat geelzucht tot gevolg heeft. Subtiele geelzucht is alleen detecteerbaar in zonlicht en niet in kunstlicht. Toch wordt de geelzucht pas zichtbaar als het bilirubinegehalte in het bloed (normaal onder ongeveer één mg%) oploopt tot ongeveer drie mg%. Het gelijktijdige begin van zowel geelzucht als jeuk komt minder vaak voor dan alleen jeuk, maar komt vaker voor dan geelzucht voorafgaand aan jeuk of geelzucht zonder jeuk.

hyperpigmentation

Cholestasis verhoogt de productie van het donkere pigment, melanine, dat in de huid wordt aangetroffen. Het donker worden van de huid wordt hyperpigmentatie genoemd. Wat opvalt aan de pigmentatie is dat het voorkomt in zowel aan de zon blootgestelde als niet-blootgestelde delen van het lichaam. Bovendien kan langdurig krabben als gevolg van ernstige jeuk in PBC de pigmentatie intensiveren, wat leidt tot donkere gebieden en een vlekkerig of gevlekt uiterlijk van de huid.

kwaadaardigheid

Vroege rapporten gaven aan dat vrouwen met PBC een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van borstkanker. Later hebben grotere studies deze mogelijkheid echter niet bevestigd. Zie het gedeelte over leverkanker (hepatocellulaire kanker).

Manifestaties van de complicaties van cirrose bij primaire galcirrose

De manifestaties van de volgende complicaties van cirrose zullen worden besproken:

• Oedeem en ascites
• Bloeden uit varices
• Hepatische encefalopathie
• hypersplenie
• Hepatorenaal syndroom
• Hepatopulmonaal syndroom
• Leverkanker (hepatocellulair carcinoom)

Oedeem en Ascites

Naarmate levercirrose ontstaat, worden signalen naar de nieren gestuurd om zout en water vast te houden. Dit overtollige vocht hoopt zich eerst op in het weefsel onder de huid van de enkels en benen (vanwege de zwaartekracht). Deze ophoping van vocht wordt oedeem of pitting oedeem genoemd. Pitting oedeem verwijst naar de waarneming dat het indrukken van een vingertop tegen een gezwollen enkel of been een inkeping veroorzaakt die enige tijd aanhoudt nadat de druk is opgeheven. Eigenlijk kan elk type voldoende druk, zoals van het elastische deel van sokken, putjesoedeem veroorzaken. De zwelling is vaak erger aan het einde van de dag en kan 's nachts verminderen. Naarmate meer zout en water worden vastgehouden en de leverfunctie afneemt, kan zich ook vocht ophopen in de buik. Deze ophoping van vocht (ascites genoemd) veroorzaakt zwelling van de buik.

Bloeden uit Varices

Bij cirrose blokkeren het littekenweefsel (fibrose) en de regenererende knobbeltjes van hepatocyten de bloedstroom in de poortader bij vrijwel alle patiënten. De poortader voert bloed uit de darmen, milt en andere buikorganen naar de lever op de weg terug naar het hart en de longen. De opbouw van druk veroorzaakt door de blokkade in de portale ader wordt portale hypertensie genoemd. Wanneer de druk in de poortader hoog genoeg wordt, zorgt dit ervoor dat het bloed door alternatieve vaten stroomt (paden met minder weerstand.) Vaak omvatten deze vaten aderen in de voering van het onderste deel van de slokdarm en het bovenste deel van de maag.

Wanneer deze aderen uitzetten (verwijden) vanwege de verhoogde bloedstroom en druk, worden ze slokdarm- of maagvarices genoemd, afhankelijk van waar ze zich bevinden. Dus, portale hypertensie en varices ontwikkelen zich in PBC nadat cirrose is vastgesteld. Slechts een minderheid van personen met PBC ontwikkelt portale hypertensie en varices voordat cirrose optreedt. Hoe hoger de portaaldruk, hoe groter de varices (uitgezette aderen).

Dienovereenkomstig lopen individuen met grote varices het risico dat de varices barsten en in de darm bloeden. Het wordt daarom aanbevolen dat personen met PBC een bovenste endoscopie laten uitvoeren op het moment van diagnose en ongeveer om de drie jaar daarna om de varices te detecteren en vervolgens, indien nodig, te behandelen. Een bovenste endoscopie is een directe blik met een buisvormig instrument (een bovenste endoscoop) in de slokdarm en maag.

Hepatische encefalopathie

Het eiwit in onze voeding wordt door bacteriën die normaal in de darm aanwezig zijn, omgezet in stoffen die de functie van de hersenen kunnen veranderen. Wanneer deze stoffen (bijvoorbeeld ammoniak) zich ophopen in het lichaam, worden ze giftig. Gewoonlijk worden deze potentieel toxische verbindingen in de poortader naar de normale lever gebracht, waar ze worden ontgift.

Wanneer cirrose en portale hypertensie aanwezig zijn, omzeilt een deel van de bloedstroom in de portale ader, zoals reeds beschreven, de lever door alternatieve bloedvaten te passeren. Sommige van de giftige verbindingen volgen deze omleidingsroute en ontsnappen daardoor aan ontgifting door de lever. De rest van de toxische verbindingen reizen met de rest van de portale bloedstroom naar de lever. Een beschadigde lever kan echter zo slecht functioneren dat deze de giftige stoffen in het portale bloed niet kan ontgiften. In deze situatie kunnen de giftige stoffen dwars door de lever gaan en ontgifting ontsnappen.

Dus op deze twee manieren, in variabele verhoudingen - rondgaan (omzeilen) de lever en dwars door de lever gaan - hopen de giftige stoffen zich op in het bloed. Wanneer de opgehoopte toxische verbindingen in de bloedstroom de functie van de hersenen aantasten, wordt de aandoening hepatische encefalopathie genoemd. Overdag slapen in plaats van 's nachts (omkering van het normale slaappatroon) is een van de eerste symptomen van hepatische encefalopathie. Andere symptomen zijn prikkelbaarheid, onvermogen om zich te concentreren of berekeningen uit te voeren, geheugenverlies, verwardheid of depressieve niveaus van bewustzijn. Uiteindelijk veroorzaakt ernstige hepatische encefalopathie coma.

hypersplenie

De milt fungeert normaal gesproken als een filter dat oudere rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes (kleine deeltjes die helpen het bloeden van een snijoppervlak te stoppen) uit het bloed verwijdert. Naarmate de portaaldruk stijgt, blokkeert deze in toenemende mate de bloedstroom van de milt naar de lever. De resulterende achterwaartse druk in de bloedvaten die uit de milt komen, zorgt ervoor dat het orgaan groter wordt (splenomegalie). Soms wordt de milt zo uitgestrekt dat deze buikpijn veroorzaakt.

Naarmate de milt groter wordt, filtert deze steeds meer van de bloedelementen. Hypersplenisme is de term die wordt gebruikt om splenomegalie te beschrijven die is geassocieerd met een laag aantal rode bloedcellen (bloedarmoede), een laag aantal witte bloedcellen (leukopenie) en / of een laag aantal bloedplaatjes (trombocytopenie). De bloedarmoede kan zwakte veroorzaken, leukopenie draagt ​​bij aan de vatbaarheid voor infecties en trombocytopenie kan de bloedstolling beïnvloeden.

Hepatorenaal syndroom

Mensen met gevorderde leverziekte en portale hypertensie kunnen soms het hepatorenaal syndroom ontwikkelen. Dit syndroom is een ernstig probleem met het functioneren van de nieren zonder fysieke schade aan de nieren zelf. Het hepatorenaal syndroom wordt gedefinieerd door het progressief falen van de nieren om stoffen uit het bloed te verwijderen en voldoende hoeveelheden urine te produceren, hoewel sommige andere nierfuncties, zoals het vasthouden van zout, behouden blijven. Als de leverfunctie verbetert of een gezonde lever wordt getransplanteerd in een patiënt met het hepatorenaal syndroom, beginnen de nieren vaak normaal te werken. Dit herstel van de nierfunctie geeft aan dat leverfalen geassocieerd is met een onvermogen van de lever om stoffen te produceren of te ontgiften die de nierfunctie beïnvloeden.

Hepatopulmonaal syndroom

In zeldzame gevallen kunnen sommige personen met gevorderde cirrose het hepatopulmonale syndroom ontwikkelen. Deze personen kunnen moeite hebben met ademhalen omdat bepaalde hormonen die vrijkomen bij vergevorderde cirrose een abnormaal functioneren van de longen veroorzaken. Het basislongprobleem bij het hepatopulmonale syndroom is dat het bloed dat door de kleine bloedvaten in de longen stroomt niet voldoende in contact komt met de alveoli (luchtzakken) van de longen. Daarom kan het bloed niet genoeg zuurstof opnemen uit de lucht die wordt ingeademd en heeft de patiënt moeite met ademhalen.

Leverkanker

Mensen met PBC die cirrose ontwikkelen, hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van primaire kanker van de levercellen (hepatocyten), leverkanker (hepatocellulair carcinoom) genoemd. Primair verwijst naar het feit dat de tumor in de lever ontstaat . Een secundaire tumor vindt zijn oorsprong elders in het lichaam en kan zich verspreiden (metastasen) naar de lever.

Cirrose door welke oorzaak dan ook verhoogt het risico op leverkanker. Daarom is de ontwikkeling van primaire leverkanker bij een persoon met PBC niet onverwacht. Het risico op hepatocellulair carcinoom bij PBC lijkt echter lager te zijn dan het risico op cirrose veroorzaakt door sommige andere leverziekten, zoals chronische virale hepatitis. Een rapport uit 2003 gaf aan dat hepatocellulair carcinoom vaker voorkomt bij mannen dan bij vrouwen met PBC. Inderdaad, deze ene serie van 273 patiënten met gevorderde PBC vond hepatocellulair carcinoom bij 20% van de mannen vergeleken met slechts 4, 1% van de vrouwen. De manier waarop hepatocellulaire kanker zich ontwikkelt in PBC wordt echter niet begrepen.

De meest voorkomende symptomen en tekenen van primaire leverkanker zijn buikpijn en zwelling, een vergrote lever, gewichtsverlies en koorts. Bovendien kunnen deze levertumoren een aantal stoffen produceren en afgeven, waaronder stoffen die een toename van rode bloedcellen (erytrocytose), lage bloedsuiker (hypoglykemie) en hoog calcium in het bloed (hypercalciëmie) veroorzaken.

De meest bruikbare diagnostische tests voor hepatocellulair carcinoom zijn een bloedtest genaamd alfa-fetoproteïne en een beeldvormend onderzoek van de lever (een CT-scan of een MRI met intraveneuze kleurstof / contrast). De beste screeningstests voor vroege detectie van hepatocellulair carcinoom bij personen met cirrose zijn seriële alfa-fetoproteïneniveaus en echografieonderzoeken van de lever om de 6 tot 12 maanden. Het is belangrijk op te merken dat ongeveer 40% van de hepatocellulaire kankers geen verhoogde niveaus van alfa-fetoproteïne produceren.

Ziekten geassocieerd met primaire galcirrose

De manifestaties van de volgende ziekten geassocieerd met PBC zullen worden besproken:

• Schildklierdisfunctie
• Sicca-syndroom
• Het fenomeen van Raynaud
• sclerodermie
• Reumatoïde artritis
• Coeliakie
• Urineweginfecties
• galstenen
• Andere bijbehorende ziekten

Schildklierdisfunctie

Ongeveer 20% van de personen met PBC ontwikkelt een auto-immuunreactie tegen de schildklier. Deze reactie resulteert in een ontsteking van de klier, thyroiditis genaamd. Wanneer de schildklier voor het eerst wordt ontstoken, ondervindt slechts een minderheid van deze personen schildkliergevoeligheid of pijn. Deze pijn is meestal mild en bevindt zich boven de klier in de voorkant van de onderhals. In feite ervaren de meeste mensen geen symptomen van de thyroiditis tot enkele maanden of jaren nadat de auto-immuunreactie begon. Tegen die tijd kan de langzame en geleidelijke afname van de schildklierfunctie als gevolg van de ontsteking een onderproductie van schildklierhormoon veroorzaken, hypothyreoïdie genoemd.

Opgemerkt moet worden dat de symptomen en tekenen van hypothyreoïdie, waaronder vermoeidheid, gewichtstoename en verhoogde cholesterol, zich geleidelijk ontwikkelen en vrij subtiel kunnen zijn. Verder kunnen ze gemakkelijk worden verward met die van PBC zelf. Aldus kunnen artsen periodiek de schildklierfunctie testen bij alle personen met PBC om hypothyreoïdie op te sporen en een behandeling te starten door vervanging van schildklierhormoon. Vaak treedt echter de thyroiditis op en worden de aanwijzingen voor hypothyreoïdie gevonden ruim voordat de diagnose PBC wordt gesteld.

Sicca-syndroom

Maar liefst de helft van de personen met PBC ervaart een gevoel van droge ogen of een droge mond, het sicca-syndroom of als alternatief het syndroom van Sjögren. Dit syndroom wordt veroorzaakt door een auto-immuunontsteking van de voeringcellen van de kanalen die tranen of speeksel dragen. Zelden ervaren mensen de gevolgen van droogte in andere delen van het lichaam, waaronder de luchtpijp of het strottenhoofd (waardoor heesheid ontstaat) en de vagina. Deze auto-immuunontsteking en uitdroging van afscheidingen kunnen ook voorkomen, hoewel nog zeldzamer, in de kanalen van de alvleesklier. De resulterende slechte pancreasfunctie (pancreasinsufficiëntie) kan een verminderde opname van vet en de in vet oplosbare vitamines veroorzaken.

Raynaud's fenomeen

Het fenomeen van Raynaud begint met een intense bleking (bleking) van de huid van de vingers of tenen wanneer deze worden blootgesteld aan de kou. Wanneer de handen of voeten opnieuw worden opgewarmd, verandert het blancheren kenmerkend in een paarsachtige verkleuring en vervolgens in een felrood, vaak geassocieerd met kloppende pijn. Dit fenomeen is te wijten aan de kou die een vernauwing (vernauwing) veroorzaakt van de slagaders die bloed leveren aan de vingers of tenen. Dan, met het opnieuw verwarmen van de handen of voeten, wordt de bloedstroom hersteld en veroorzaakt de roodheid en pijn. Het fenomeen van Raynaud wordt vaak geassocieerd met sclerodermie.

sclerodermie

Ongeveer 5% tot 15% van de personen met PBC ontwikkelt milde sclerodermie, een aandoening waarbij de huid rond de vingers, tenen en mond strak wordt. Bovendien omvat sclerodermie de spieren van de slokdarm en dunne darm. De slokdarm verbindt de mond met de maag en zijn spieren helpen om ingeslikt voedsel in de maag te stuwen. Bovendien heeft een spierband (de onderste slokdarmsfincter), die zich op de kruising van de slokdarm en de maag bevindt, twee andere functies. Men moet openen om voedsel in de maag te laten gaan. De andere is om te sluiten om te voorkomen dat de maagzuurhoudende sappen terugstromen in de slokdarm.

Daarom kan sclerodermie ook slokdarm- en darmsymptomen veroorzaken. Dus betrokkenheid van de slokdarmspieren die voedsel door de slokdarm voortstuwen, resulteert in slikproblemen. Meestal ervaren mensen deze moeilijkheid als een gevoel van vast voedsel dat in de borst blijft steken na het slikken. Betrokkenheid van de onderste slokdarmsfincterspier voorkomt de sluiting van het onderste uiteinde van de slokdarm en zorgt daardoor voor reflux van maagzuur, waardoor het symptoom van brandend maagzuur ontstaat. Het brandend maagzuur, dat niet wordt veroorzaakt door een hartprobleem, wordt meestal ervaren als een gevoel van verbranding in het midden van de borst. Betrokkenheid van de spieren van de dunne darm bij sclerodermie kan een aandoening veroorzaken die bacteriële overgroei wordt genoemd, wat kan leiden tot malabsorptie van vet en diarree. Lees het Scleroderma-artikel voor meer informatie over deze aandoening.

Ten slotte heeft een minderheid van mensen met PBC een variant van scleroderma aangeduid als CREST-syndroom. De term CREST verwijst naar C alciumafzettingen in de huid, het fenomeen van R aynaud, spierdisfunctie van de E sophagus, aanscherping van de huid van de vingers genaamd Sclerodactyly, en verwijde kleine bloedvaten onder de huid genaamd T elangiectasias.

Reumatoïde artritis

Een abnormaal type antilichaam, de reumafactor genoemd, wordt in het bloed aangetroffen van de meeste personen met reumatoïde artritis. Dit antilichaam wordt ook gevonden in een klein aantal personen met PBC. Hoewel sommige mensen met PBC met de reumafactor ook symptomen van gewrichtspijn en stijfheid hebben, doen de meeste dat niet.

Coeliakie

Deze auto-immuunziekte van de darm komt voor bij ongeveer 6% van de mensen met PBC. De ziekte schaadt de intestinale absorptie van voedingsvet en andere voedingsstoffen, wat resulteert in diarree en voedings- en vitaminetekorten. Coeliakie wordt veroorzaakt door glutenintolerantie, een component van tarwe, gerst en rogge in het dieet. Zoals reeds vermeld, kunnen soortgelijke symptomen optreden in PBC zelf als gevolg van vetmalabsorptie als gevolg van verminderde galstroom in de darm. In ieder geval moeten mensen met PBC met de tekenen of symptomen van vetmalabsorptie worden getest op coeliakie. De diagnose coeliakie wordt gesteld door het vinden van bepaalde serumantilichamen (bijvoorbeeld antigliadine of antiendomysiale antilichamen), karakteristieke intestinale biopsie-eigenschappen en een meestal dramatische reactie op dieetbeperkingen van gluten.

Urineweginfecties

Terugkerende bacteriële infecties van de urine komen voor bij sommige vrouwen met PBC. Deze infecties kunnen zonder symptomen zijn of een gevoel van een frequente, dringende behoefte veroorzaken om te plassen met een brandend gevoel tijdens het plassen.

galstenen

Mensen met PBC kunnen twee soorten galstenen in de galblaas ontwikkelen. Eén type (cholesterolgalstenen genoemd) bevat voornamelijk cholesterol en is veruit het meest voorkomende type galsteen dat in de algemene bevolking wordt gevonden. Het andere type (pigmentgalstenen genoemd) bevat voornamelijk galpigmenten (inclusief bilirubine) en calcium. Dit type galsteen komt met verhoogde frequentie voor bij alle soorten cirrose, inclusief PBC.

Galstenen komen voor bij ongeveer 30% van de volwassenen in de algemene bevolking en komen minstens twee keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. Het is daarom niet verwonderlijk dat galstenen vooral voorkomen bij personen met andere aandoeningen die vrouwen vaker treffen dan mannen, zoals PBC. Het meest voorkomende symptoom van galstenen is buikpijn. Soms kunnen ze misselijkheid, koorts en / of geelzucht veroorzaken. Maar de meeste galstenen veroorzaken geen symptomen. De diagnose van galstenen wordt meestal gemaakt door echografie van de galblaas.

Andere bijbehorende ziekten

Zelden kan een inflammatoire darmaandoening (colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn), een nierprobleem (renale tubulaire acidose), slechte pancreasfunctie (pancreasinsufficiëntie), zoals eerder vermeld, of een longaandoening (longinterstitiële fibrose) worden geassocieerd met PBC.

Bloedonderzoek in primaire galcirrose

De belangrijkste abnormaliteit van de bloedtest bij PBC en alle leverziekten die verband houden met cholestase is een verhoogd niveau van alkalische fosfatase in het bloed. De constatering van een gelijktijdige verhoging van de bloedspiegel van gamma-glutamyltranspeptidase (ggt) bewijst dat de verhoogde alkalische fosfatase uit de lever komt en niet uit bot (een andere bron van alkalische fosfatase). Andere leverenzymen, zoals aspartaataminotransferase (AST) en alanineaminotransferase (ALT), kunnen normaal of slechts licht verhoogd zijn op het moment van diagnose. Naarmate de duur van de ziekte toeneemt, worden beide leverenzymen (de aminotransferasen) meestal verhoogd tot een milde tot matige mate, terwijl de alkalische fosfatase erg hoog kan worden. Lees het artikel over leverbloedtests voor meer informatie over leverbloedtests.

Andere bloedtesten kunnen ook nuttig zijn bij de diagnose van PBC. Bijvoorbeeld, serum immunoglobuline M (IgM) is vaak verhoogd. Ook ontwikkelen zowat alle patiënten met cholestase verhoogde cholesterolspiegels (zoals eerder opgemerkt), en sommige ontwikkelen ook verhoogde triglyceriden. Bovendien kan het testen van de niveaus van deze vetten (lipiden) personen identificeren die cholesterolafzettingen in de huid of zenuwen kunnen vormen. (Zie het gedeelte over xanthomen hierboven.)

Antimitochondriale antilichamen testen

AMA is detecteerbaar in het serum bij 95 tot 98% van de personen met PBC, zoals eerder opgemerkt. De meest economische test voor AMA past verdunde monsters van het serum van een patiënt toe op weefselsecties van rattenmaag of nier in het laboratorium. (Vergeet niet dat de mitochondriën in alle cellen aanwezig zijn, niet alleen in de cellen van de lever en de galwegen.) Serumantilichamen die zich binden (binden) aan mitochondriale membranen in de weefselcellen kunnen vervolgens worden waargenomen met een microscoop. Het meest verdunde serummonster dat deze bindingsreactie vertoont, is gerapporteerd met de term titer. De titer geeft het meest verdunde serummonster aan dat reageert met de weefsel mitochondriën. Een hogere titer betekent dat er meer AMA in het serum zit.

De AMA-titers in PBC zijn bijna universeel groter dan of gelijk aan 1 tot 40. Dit betekent dat een serummonster verdund met 40 keer het oorspronkelijke volume nog steeds voldoende antimitochondriale antilichamen bevat om te worden gedetecteerd in de bindingsreactie. Een positieve AMA met een titer van minimaal 1:40 bij een volwassene met een verhoogde alkalische fosfatase is zeer specifiek voor een diagnose van PBC. Het antigeen dat AMA herkent bij patiënten met PBC staat nu bekend als PDC-E2 en wordt ook vaak het M2-antigeen genoemd, zoals eerder besproken. Nieuw ontwikkelde tests voor antilichamen die binden aan PDC-E2 zijn dus specifieker en zijn nu beschikbaar om de diagnose PBC te bevestigen.

Het is opmerkelijk dat ongeveer 20% van de patiënten met AMA ook antinucleaire (ANA) en / of anti-gladde spier (SMA) auto-antilichamen in hun bloed hebben. De ANA en SMA worden meer kenmerkend gevonden in een ziekte die chronische auto-immuun hepatitis wordt genoemd. Het blijkt dat patiënten die aanhoudend niet-detecteerbare AMA hebben maar anders klinisch, laboratorium- en leverbiopsie-bewijs van PBC hebben, allemaal ANA of SMA hebben. Bij deze patiënten is sprake van AMA-negatieve PBC, auto-immuun cholangiopathie of auto-immuun cholangitis. De natuurlijke geschiedenis, bijbehorende ziekten, laboratoriumtestafwijkingen en leverpathologie zijn niet te onderscheiden tussen de AMA-positieve en AMA-negatieve patiënten. Daarom lijkt het, althans voorlopig, ongepast om deze AMA-negatieve ziekte als anders dan PBC te classificeren. Dienovereenkomstig moet deze situatie worden aangeduid als een MA-negatieve PBC . Zelden lijken sommige andere patiënten gelijktijdig kenmerken te hebben van zowel PBC als chronische auto-immuunhepatitis. Van dergelijke personen wordt gezegd dat ze een overlap syndroom hebben.

Beeldvormende tests om primaire galcirrose te diagnosticeren

Echografie van de lever wordt aanbevolen voor personen wier bloedonderzoek cholestase vertoont. Cholestatische bloedonderzoeken vertonen een onevenredig verhoogde alkalische fosfatase en ggt, vergeleken met de ALT en AST. Het doel van het ultrasone onderzoek is om de galwegen te visualiseren om mechanische blokkering (obstructie) van grotere galwegen als oorzaak van de cholestase uit te sluiten. Galstenen of tumoren kunnen bijvoorbeeld mechanische obstructie van galwegen veroorzaken. De verstopping kan verhoogde druk in de galwegen veroorzaken, wat leidt tot verwijding (verwijding) van de stroomopwaartse galwegen.

Verwijde galwegen veroorzaakt door mechanische obstructie kunnen meestal worden gevisualiseerd op het ultrasonogram. De verwijde galwegen kunnen ook worden gezien met behulp van andere beeldvormingstechnieken, zoals gecomputeriseerde tomografische (CT) scanning, magnetic resonance imaging (MRI), of een endoscopische procedure genaamd ERCP. Aan de andere kant zijn in PBC de kanalen die worden vernietigd zo klein dat een dilatatie van stroomopwaartse kanalen niet kan worden gezien met een van de beeldvormingstechnieken. Voor de diagnose van mensen met PBC met cholestatische levertests is een positieve AMA en een normaal echografisch onderzoek meestal voldoende. In deze situatie zijn andere beeldvormingsstudies van de galwegen meestal niet nodig.

Leverbiopsie

De voordelen van het doen van een leverbiopsie (het nemen van een weefselmonster) zijn onder meer:

• Bevestiging van de diagnose
• Bepaling van het stadium van de ziekte
• Identificatie van een andere gelijktijdige leverziekte

Pathologen (artsen die weefselmonsters analyseren) hebben de evolutie van PBC verdeeld in vier fasen die herkenbaar zijn aan het microscopische uiterlijk van de leverbiopsie.

1. Progressieve ontsteking van de portaalkanalen en hun kleine galwegen
2. De ontsteking veroorzaakt vernietiging van de kleine galwegen en verspreidt zich ook naar de nabijgelegen levercellen (hepatocyten)
3. Uitgebreide littekens (fibrose) steken uit de ontstoken portaalkanalen naar het gebied van levercellen
4. cirrhosis

Vanuit praktisch perspectief verdelen artsen de ziekte meestal in prefibrotische (vóór littekens) en fibrotische (littekens of cirrose) stadia, nog steeds meestal met behulp van de biopsie-bevindingen.

Patiënten vragen vaak of een leverbiopsie verplicht is. Het antwoord hangt meestal af van het niveau van vertrouwen bij het vaststellen van de diagnose PBC met behulp van de levertests, auto-antilichamen en echografie. In aanwezigheid van cholestatische levertests, hoge niveaus van AMA en een echografie die geen galwegobstructie vertoont bij een vrouw van middelbare leeftijd, kan de diagnose PBC vrij zeker worden gesteld zonder biopsie. De behandeling kan dan vaak worden gestart, bijvoorbeeld met ursodeoxycholzuur (UDCA, een natuurlijk voorkomend galzuur dat in kleine hoeveelheden wordt geproduceerd door normale levercellen).

Zonder een biopsie zou het stadium (de omvang) van de ziekte echter ongedefinieerd blijven. Een biopsie helpt de patiënt om te weten waar ze zich bevinden in de natuurlijke geschiedenis van de ziekte. Bovendien kan het kennen van het stadium van PBC artsen helpen beslissen over het voorschrijven van bepaalde medicijnen (bijvoorbeeld corticosteroïden) die effectief kunnen zijn in de vroege stadia en minder waardevol in latere stadia.

Aan de andere kant wordt van mensen met PBC die al de complicaties van cirrose hebben (bijvoorbeeld ascites, varices of hepatische encefalopathie) verondersteld een gevorderde leverziekte te hebben. Bij deze mensen met PBC zijn de beeldvormende onderzoeken meestal meestal voldoende om verwijde kanalen uit te sluiten en is een biopsie niet nodig om de ziekte te organiseren. Anders is de aanwezigheid of afwezigheid van andere symptomen (afgezien van de aanwezigheid van die duidelijk te wijten aan de complicaties van cirrose) geen nauwkeurige gids voor het stadium van PBC bij een leverbiopsie. Bij één grote reeks patiënten had bijvoorbeeld ongeveer 40% van degenen zonder symptomen cirrose op leverbiopsie.

Diagnose van primaire galcirrose

De criteria voor een definitieve diagnose van PBC werden vastgesteld met het oog op het uitvoeren van klinisch onderzoek, inclusief therapeutische proeven, naar de ziekte. De criteria zijn ontworpen om alle patiënten met klassieke PBC te identificeren en elke patiënt met een twijfelachtige diagnose uit te sluiten. Een definitieve diagnose van PBC wordt vastgesteld bij een patiënt met alle drie de volgende:

• Cholestatische levertests (alkalische fosfatase en ggt verhoogde meer dan ALT en AST)
• AMA positief bij een titer groter dan of gelijk aan 1:40
• Diagnostische of compatibele leverbiopsie

Voortgang van primaire galcirrose

Het verloop van de natuurlijke progressie (de natuurlijke geschiedenis) in PBC kan worden onderverdeeld in vier klinische fasen (preklinisch, asymptomatisch, symptomatisch en geavanceerd). Bovendien zijn op basis van onze kennis van de klinische bevindingen bij patiënten met PBC wiskundige modellen ontwikkeld die de uitkomst (prognose) voor individuele patiënten kunnen voorspellen.

Klinische fasen van primaire galcirrose

De vier opeenvolgende klinische (symptomen en tests) fasen van PBC zijn:

• preklinische
• asymptomatische
• symptomatisch
• gevorderd

Het is belangrijk om te beseffen dat de tijd die nodig is om van de ene klinische fase naar de andere te evolueren aanzienlijk verschilt tussen individuen. Houd er ook rekening mee dat deze klinische fasen verschillen van de pathologische stadia die worden bepaald door de leverbiopsie. Het belangrijkste is dat, omdat de diagnose vaak voor het eerst wordt gesteld tussen de leeftijd van 30 en 60 jaar en de progressie van de ziekte meestal zo traag is, dat PBC niet bij alle patiënten leidt tot een verminderde levensverwachting.

De opeenvolgende fasen in de natuurlijke progressie van PBC zonder therapie

Fase	Kenmerken	Looptijd
preklinische	Afwezigheid van symptomen Normale levertests AMA positief	Slecht uitgelegd; geschat op 2 tot 10 jaar
asymptomatische	Afwezigheid van symptomen Abnormale levertests AMA positief	Onbepaald bij sommige patiënten; 2 tot 20 jaar in anderen
symptomatisch	symptomen Abnormale levertests AMA positief	3 tot 11 jaar
gevorderd	symptomen Complicaties van cirrose en leverfalen Abnormale levertests AMA positief	0 tot 2 jaar zonder levertransplantatie

Preklinische fase De eerste fase wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van AMA bij een titer groter dan of gelijk aan 1:40 bij een volwassene zonder enige afwijking van leverbloedtests of symptomen van leverziekte. Deze fase wordt preklinisch genoemd omdat er meestal geen reden is voor mensen in deze fase van de ziekte om naar een arts te gaan of te testen. Omdat screeningstests voor AMA niet routinematig worden uitgevoerd, zijn bovendien slechts een klein aantal van dergelijke mensen geïdentificeerd. Dus, mensen met een AMA zonder symptomen of abnormale leverbloedonderzoeken zijn alleen geïdentificeerd als het resultaat van onderzoekstudies van auto-antilichamen bij ogenschijnlijk gezonde mensen.

Zelfs met alleen de geïsoleerde positieve AMA lijken deze mensen echter PBC te hebben. Deze conclusie is gebaseerd op de aanwezigheid van diagnostische of compatibele functies op een leverbiopsie en daaropvolgende bevindingen of klinische gebeurtenissen tijdens langetermijnobservatie. Aldus ontwikkelt meer dan 80% van deze individuen met alleen een positieve AMA uiteindelijk cholestatische leverbloedtests gevolgd door de typische symptomen van PBC.

Na ontdekking van een geïsoleerde positieve AMA-test varieerde de tijd vóór ontwikkeling van cholestatische levertests van 11 maanden tot 19 jaar. De mediane tijd (het tijdstip waarop 50% van de mensen cholestatische levertesten hadden ontwikkeld) was 5, 6 jaar. Gedurende 11 tot 24 jaar observatie, beginnend in de preklinische fase van 29 patiënten, stierven 5. Geen van de vijf stierf echter als gevolg van leverziekte en de mediane leeftijd bij overlijden was 78.

Asymptomatische fase : deze fase wordt gekenmerkt door een positieve AMA en cholestatische leverbloedonderzoek bij een persoon zonder symptomen van leverziekte. De incidentele ontdekking van een verhoogde alkalische fosfatase is wat meestal leidt tot de diagnose van PBC in deze fase. De verhoogde alkalische fosfatase wordt meestal ontdekt na routinematig testen van het bloed of om een ​​andere klinische reden.

De resultaten van drie grote onderzoeken geven aan dat 40% van deze asymptomatische patiënten binnen de komende 6 jaar symptomen van leverziekte zullen ontwikkelen. Bovendien zal nog eens 33% van de patiënten waarschijnlijk symptomen ontwikkelen tussen 6 en 12 jaar. Langere follow-up is niet beschikbaar, maar deze asymptomatische fase kan voor onbepaalde tijd aanhouden bij een minderheid van patiënten met PBC.

Symptomatische fase Deze fase wordt gedefinieerd door een positieve AMA, aanhoudend abnormale bloedtesten in de lever en de aanwezigheid van symptomen van PBC. De duur van deze fase bij patiënten is ook vrij variabel en duurt 3 tot 11 jaar.

Gevorderde fase In deze fase ontwikkelen symptomatische patiënten de complicaties van cirrose en progressief leverfalen. De duur van deze fase varieert van maanden tot 2 jaar. Deze patiënten lopen het risico te sterven tenzij ze een succesvolle levertransplantatie ondergaan.

Primaire galcirrose voorspellen met wiskundige modellen

Onderzoekers van de Mayo Clinic voerden statistische analyses uit van vele variabelen (verschillende soorten gegevens) bij een grote groep patiënten met PBC die jarenlang volgden. Ze gebruikten de resultaten om een ​​wiskundige vergelijking af te leiden om een ​​zogenaamde Mayo Risk Score (MRS) te berekenen. Het blijkt dat de berekening is gebaseerd op de resultaten van drie bloedtests van de patiënt (totale bilirubine, albumine en protrombinetijd), de leeftijd van de patiënt en de aanwezigheid van voldoende vochtretentie om de benen te laten zwellen (oedeem) of buik (ascites). De Mayo-risicoscore biedt nauwkeurige informatie over de uitkomst (prognose) van individuele patiënten in de loop van de tijd. Het is gevalideerd en wordt momenteel gebruikt om te bepalen welke patiënten met PBC op een wachtlijst voor levertransplantatie moeten worden geplaatst.

Artsen kunnen vrij eenvoudig een Mayo-risicoscore voor hun patiënten berekenen door naar de internetsite van de Mayo Clinic te gaan. Er zijn geen kosten aan verbonden. De resultaten bieden een geschatte overleving voor de patiënt in de komende jaren. Patiënten met een geschatte levensverwachting van 95% of minder over een jaar voldoen aan de minimale lijstcriteria die zijn vastgesteld door het United Network of Organ Sharing (UNOS) voor kandidaten voor levertransplantaties.

Zwangerschap en primaire galcirrose

Zoals eerder besproken, ervaren sommige vrouwen jeuk tijdens hun laatste trimester van de zwangerschap wanneer de hormoonspiegels van oestrogenen hoog zijn. Een minderheid van deze vrouwen kan een aanleg hebben om PBC te ontwikkelen of kan zelfs vroege PBC hebben die nog niet is gediagnosticeerd.

In de medische literatuur is zwangerschap bij vrouwen met een vastgestelde diagnose van PBC niet vaak gemeld. Terwijl vroege rapporten suggereerden dat de uitkomst suboptimaal was voor zowel de foetus als de moeder, gaven latere rapporten aan dat vrouwen met PBC gezonde baby's kunnen leveren. Deze vrouwen kunnen echter jeuk of geelzucht ontwikkelen tijdens het laatste trimester. Anders heeft het klinische verloop van PBC de neiging niet te verslechteren of te verbeteren tijdens de meeste zwangerschappen. Hoewel sommige baby's meerdere weken te vroeg kunnen worden geboren, is slechts één miskraam gemeld. Bovendien lijkt het risico op foetale afwijkingen niet te stijgen bij de zwangerschappen van PBC-vrouwen.

Omdat gevorderde cirrose de verwerking (metabolisme) van geslachtshormonen verstoort, is de kans dat een vrouw met gevorderde leverziekte zwanger wordt klein. Het is niettemin belangrijk om te weten dat PBC-patiënten die zwanger kunnen worden, geen injecties met vitamine A mogen krijgen omdat dit geboorteafwijkingen kan veroorzaken (zie de paragraaf over behandeling van vetmalabsorptie). De kans dat therapie met ursodeoxycholzuur foetale schade veroorzaakt, is geclassificeerd als klein maar mogelijk omdat er geen adequate onderzoeken zijn gedaan bij zwangere vrouwen. De veiligheid van ursodeoxycholzuurtherapie die PBC-moeders gebruiken voor hun zuigelingen is onbekend en wordt als controversieel beschouwd.