Behandeling van osteoporose, tekenen en symptomen

Wat is osteoporose?

• Osteoporose is een ziekte gekenmerkt door lage botmassa en verlies van botweefsel dat kan leiden tot zwakke en fragiele botten.
• Als u osteoporose heeft, heeft u een verhoogd risico op botbreuken (gebroken botten), met name in de heup, wervelkolom en pols.
• Osteoporose wordt vaak beschouwd als een aandoening die kwetsbare oudere vrouwen ontwikkelen. De schade door osteoporose begint echter veel eerder in het leven.
• Omdat een piekbotendichtheid wordt bereikt op ongeveer 25-jarige leeftijd, is het belangrijk om tegen die leeftijd sterke botten te bouwen, zodat de botten later in het leven sterk blijven. Adequate calciuminname is een essentieel onderdeel van het opbouwen van sterke botten.
• In de Verenigde Staten hebben veel mensen al osteoporose. Een groot aantal mensen heeft ook een lage botmassa waardoor ze een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van osteoporose. Naarmate onze bevolking ouder wordt, zullen deze aantallen toenemen.
• De meerderheid van mensen met osteoporose zijn vrouwen. Van mensen ouder dan 50 jaar wordt voorspeld dat een op de twee vrouwen en een op de acht mannen tijdens hun leven een aan osteoporose gerelateerde fractuur heeft.
• Aanzienlijk risico is gemeld bij mensen van alle etnische achtergronden. Blanke en Aziatische raciale groepen lopen echter het grootste risico.

De afbeelding links toont een verminderde botdichtheid bij osteoporose. De afbeelding rechts toont de normale botdichtheid. Klik om een ​​grotere afbeelding te bekijken.

Wat veroorzaakt osteoporose?

Osteoporose treedt op wanneer er een onbalans is tussen nieuwe botvorming en oude botresorptie. Het lichaam kan mogelijk onvoldoende nieuw bot vormen, of te veel oud bot kan worden geresorbeerd, of beide. Twee essentiële mineralen voor normale botvorming zijn calcium en fosfaat. Gedurende de jeugd gebruikt het lichaam deze mineralen om botten te produceren. Calcium is essentieel voor een goede werking van het hart, de hersenen en andere organen. Om die kritieke organen te laten functioneren, absorbeert het lichaam calcium dat in de botten is opgeslagen om het calciumgehalte in het bloed te handhaven. Als de calciuminname niet voldoende is of als het lichaam niet voldoende calcium uit de voeding opneemt, kan de botproductie en het botweefsel lijden. Zo kunnen de botten zwakker worden, wat resulteert in fragiele en broze botten die gemakkelijk kunnen breken.

Meestal treedt botverlies op over een langere periode van jaren. Vaak zal een persoon een fractuur oplopen voordat hij zich ervan bewust wordt dat de ziekte aanwezig is. Tegen die tijd kan de ziekte in een vergevorderd stadium zijn en kan de schade ernstig zijn.

De belangrijkste oorzaak van osteoporose is een gebrek aan bepaalde hormonen, met name oestrogeen bij vrouwen en androgeen bij mannen. Vrouwen, vooral die ouder dan 60 jaar, worden vaak gediagnosticeerd met de ziekte. De menopauze gaat gepaard met lagere oestrogeenniveaus en verhoogt het risico van een vrouw op osteoporose. Andere factoren die kunnen bijdragen aan botverlies in deze leeftijdsgroep zijn onder andere onvoldoende inname van calcium en vitamine D, gebrek aan gewichtdragende oefeningen en andere leeftijdgerelateerde veranderingen in endocriene functies (naast een tekort aan oestrogeen).

Andere aandoeningen die kunnen leiden tot osteoporose zijn overmatig gebruik van corticosteroïden (Cushing-syndroom), schildklierproblemen, gebrek aan spiergebruik, botkanker, bepaalde genetische aandoeningen, gebruik van bepaalde medicijnen en problemen zoals laag calcium in het dieet.

De volgende zijn risicofactoren voor osteoporose:

• Vrouwen lopen een groter risico dan mannen, vooral vrouwen die dun zijn of een klein frame hebben, net als die van gevorderde leeftijd.
• Vrouwen die blank of Aziatisch zijn, vooral vrouwen met een familielid met osteoporose, lopen een groter risico op het ontwikkelen van osteoporose dan andere vrouwen.
• Vrouwen die postmenopauzaal zijn, inclusief vrouwen die een vroege of chirurgisch geïnduceerde menopauze hebben gehad, of abnormale of afwezigheid van menstruatie, lopen een groter risico.
• Sigaretten roken, eetstoornissen zoals anorexia nervosa of boulimia, lage hoeveelheden calcium in het dieet, zwaar alcoholgebruik, inactieve levensstijl en het gebruik van bepaalde medicijnen, zoals corticosteroïden en anticonvulsiva, zijn ook risicofactoren.
• Reumatoïde artritis zelf is een risicofactor voor osteoporose.
• Het hebben van een ouder die osteoporose heeft / heeft gehad, is een risicofactor voor de nakomelingen.

Wat zijn symptomen en tekenen van osteoporose?

Vroeg in het verloop van de ziekte kan osteoporose geen symptomen veroorzaken. Later kan het leiden tot lengteverlies of doffe pijn in de botten of spieren, met name lage rugpijn of nekpijn.

Later in de loop van de ziekte kunnen plotselinge pijn plotseling optreden. De pijn kan niet uitstralen (zich verspreiden naar andere gebieden); het kan worden verergerd door activiteit die gewicht op het gebied legt, kan gepaard gaan met tederheid en begint over het algemeen binnen een week te verdwijnen. Pijn kan langer dan drie maanden blijven hangen.

Mensen met osteoporose herinneren zich misschien niet eens een val of ander trauma dat een gebroken bot kan veroorzaken, zoals in de wervelkolom of voet. Compressie van de wervelkolom kan leiden tot verlies van lengte met een gebogen houding (de bult van een bruidsschat).

Breuken op andere plaatsen, meestal de heup of botten van de pols, zijn meestal het gevolg van een val.

Wanneer moet iemand medische hulp zoeken voor osteoporose?

Als u voorbij de menopauze bent en constante pijn hebt in gebieden zoals de nek of onderrug, raadpleeg dan uw arts voor verdere evaluatie. Als u risico loopt op het ontwikkelen van osteoporose (zie risicofactoren hierboven), raadpleeg dan ook uw arts voor een medische beoordeling en screening op botdichtheid.

Ga naar het ziekenhuis als u ernstige pijn in uw spieren of botten voelt die uw vermogen om te functioneren beperkt. Ga naar de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis als je een trauma hebt opgelopen of vermoedt dat je wervelkolom, heup of pols breekt.

Welke onderzoeken en tests gebruiken professionals in de gezondheidszorg om osteoporose te diagnosticeren?

De arts begint meestal met een zorgvuldige geschiedenis om te bepalen of u osteoporose heeft of dat u mogelijk risico loopt op de ziekte. U wordt een aantal vragen gesteld over uw levensstijl en andere aandoeningen die u mogelijk heeft. De arts zal ook vragen of u een familiegeschiedenis van osteoporose of een geschiedenis van eerder gebroken botten heeft. Vaak worden bloedtesten gebruikt om calcium, fosfor, vitamine D, testosteron en de schildklier- en nierfunctie te meten.

Op basis van een medisch onderzoek kan de arts een gespecialiseerde test aanbevelen, een botmineraaldichtheidstest die de botdichtheid op verschillende plaatsen van het lichaam kan meten. De diagnose osteoporose of osteopenie kan worden gesteld op basis van de resultaten van deze tests. Osteopenie is een lagere dan normale botdichtheid, niet ernstig genoeg om te worden geclassificeerd als osteoporose en wordt door veel deskundigen beschouwd als een voorloper van osteoporose. Een botmineraaldichtheidstest kan osteoporose detecteren voordat een fractuur optreedt en kan toekomstige fracturen voorspellen. Een botmineraaldichtheidstest kan ook de effecten van de behandeling volgen als de tests een jaar of meer apart worden uitgevoerd en kan helpen de snelheid van botverlies te bepalen.

A. Normale wervelkolom, B. Matig osteoporotische wervelkolom, C. Ernstig osteoporotische wervelkolom. Klik om een ​​grotere afbeelding te bekijken.

• Verschillende machines meten botdichtheid. Ze zijn allemaal pijnloos, niet-invasief en veilig. Ze worden steeds gemakkelijker beschikbaar. In veel testcentra hoef je niet eens te veranderen in een onderzoeksgewaad. Centrale machines kunnen de dichtheid in de heup, wervelkolom en het hele lichaam meten. Randapparatuur kan de dichtheid in de vinger, pols, knieschijf, scheenbeen en hiel meten.
• De DXA (dual-energy X-ray absorptiometry) meet de botdichtheid van de wervelkolom, heup of het hele lichaam. Met je kleren aan, lig je gewoon op je rug met je benen op een groot blok. De röntgenmachine beweegt snel over uw onderrug en heup.
• SXA (single-energy röntgenabsorptiometrie) wordt uitgevoerd met een kleinere röntgenmachine die de botdichtheid bij de hiel, het scheenbeen en de knieschijf meet. Sommige machines gebruiken ultrasone golven die door water pulseren om de botdichtheid in uw hiel te meten. Je plaatst je blote voet in een waterbad en je hiel past in een voetsteun terwijl geluidsgolven door je enkel gaan. Dit is een eenvoudige manier om snel grote aantallen mensen te screenen. U kunt dit type screeningapparaat op een gezondheidsbeurs vinden. Botverlies bij de hiel kan botverlies in de wervelkolom, heup of elders in het lichaam betekenen. Als botverlies wordt gevonden in deze test, wordt u mogelijk gevraagd om de DXA om de resultaten te bevestigen en een betere meting van uw botdichtheid te krijgen.
• Het resultaat van de minerale botdichtheid wordt vergeleken met twee normen, of normen, bekend als "leeftijd gematcht" en "jong normaal". De leeftijdsafhankelijke meting vergelijkt uw botmineraaldichtheid met wat van iemand van uw leeftijd, geslacht en grootte wordt verwacht. De jonge normale meetwaarde vergelijkt uw dichtheid met de optimale piekbotendichtheid van een gezonde jonge volwassene van hetzelfde geslacht. De informatie van een botmineraaldichtheidstest stelt de arts in staat om te bepalen waar u staat ten opzichte van anderen van uw leeftijd en jongvolwassenen (waarvan wordt aangenomen dat dit uw maximale botdichtheid is). Scores die aanzienlijk lager zijn dan "jong normaal" geven aan dat u osteoporose heeft en een risico loopt op botbreuken. De resultaten helpen de arts ook om de beste manier te bepalen om uw botgezondheid te beheren. Voor patiënten met borderline-resultaten kan een bijzonder nuttige nieuwe methode voor het bepalen van de 10-jarige kans op botbreuk worden bepaald met behulp van een programma genaamd FRAX. Deze berekeningsmethode is online beschikbaar en houdt rekening met alle risicofactoren voor een bepaald individu om hun persoonlijk risico op fracturen en, daarom, behoefte aan behandeling te bepalen.

Osteoporosefoto's: lopen uw botten risico?

Wat is de medische behandeling voor osteoporose?

Behandeling voor osteoporose is gericht op het vertragen of stoppen van het mineraalverlies, het verhogen van de botdichtheid, het voorkomen van botbreuken en het beheersen van de pijn die gepaard gaat met de ziekte.

Ongeveer 40% van de vrouwen zal tijdens hun leven een botbreuk (fractuur) ervaren als gevolg van osteoporose. Bij degenen die een wervelfractuur (in hun rug) hebben, zal één op de vijf binnen een jaar nog een wervelfractuur hebben. Deze aandoening leidt mogelijk tot meer fracturen. Dit wordt een "breukcascade" genoemd. Het doel van de behandeling is het voorkomen van fracturen.

• Dieet: Jonge volwassenen moeten worden aangemoedigd om een ​​normale piekbotmassa te bereiken door voldoende calcium (1.000 mg per dag) in hun dieet te krijgen (consumptiemelk of met calcium verrijkt sinaasappelsap en voedingsmiddelen met een hoog calciumgehalte zoals zalm), door gewichtdragende oefeningen te doen zoals wandelen of aerobics (zwemmen is aerobisch maar niet dragend) en het behoud van een normaal lichaamsgewicht.
• Specialisten: mensen met wervelkolom-, heup- of polsfracturen moeten voor verdere behandeling worden doorverwezen naar een botspecialist (een orthopedisch chirurg genoemd). Naast fractuurmanagement moeten deze mensen ook worden doorverwezen naar een fysiotherapeut en ergotherapeut om manieren te leren om veilig te oefenen. Iemand met wervelfracturen zou bijvoorbeeld vermijden zijn tenen aan te raken, sit-ups te doen of zware gewichten op te heffen. Veel soorten artsen behandelen osteoporose, waaronder internisten, generalisten, huisartsen, reumatologen, endocrinologen en anderen.
• Oefening: levensstijlaanpassing moet ook in uw behandeling worden opgenomen. Regelmatige lichaamsbeweging kan de kans op botfracturen geassocieerd met osteoporose verminderen.
  • Studies tonen aan dat oefeningen waarbij spieren aan botten moeten trekken ervoor zorgen dat de botten hun dichtheid behouden en misschien zelfs toenemen.
  • Onderzoekers ontdekten dat vrouwen die een mijl per dag lopen vier tot zeven jaar meer bot in reserve hebben dan vrouwen die dat niet doen.
  • Enkele van de aanbevolen oefeningen zijn gewichtdragende oefeningen, stationaire fietsen, roeitoestellen gebruiken, wandelen en joggen.
  • Lees voordat u met een trainingsprogramma begint uw plan met uw arts.

Zijn er huismiddeltjes voor osteoporose?

Als u vermoedt dat u tekenen of symptomen van osteoporose heeft of risicofactoren voor osteoporose heeft, raadpleeg dan uw arts voor verdere evaluatie en behandeling.

Welke artsen behandelen osteoporose?

Osteoporose kan worden behandeld door een aantal verschillende medisch specialisten. Endocrinologen, reumatologen, huisartsen, generalisten, internisten, geriaters en gynaecologen behandelen allemaal osteoporose.

Kan voedsel helpen om osteoporose te voorkomen?

Veel voedingsmiddelen kunnen osteoporose helpen voorkomen. Een aantal wetenschappelijke studies hebben aangetoond dat het eten van meer groenten en fruit leidt tot sterkere botten. Vetarme zuivelproducten bevatten veel calcium en veel zijn verrijkt met vitamine D en helpen de botten te versterken. Vette vis zoals zalm, makreel, tonijn en sardines bevatten veel vitamine D. Ingeblikte sardines en zalm (met botten) bevatten veel calcium.

Welke voedingsmiddelen moeten worden vermeden met osteoporose?

• Voedingsmiddelen met een hoog natriumgehalte (zout) veroorzaken dat het lichaam calcium verliest en kan leiden tot botverlies.
• Te veel alcohol drinken kan leiden tot botverlies. Beperk alcoholgebruik tot twee drankjes per dag of minder.
• Cafeïne in koffie, thee en frisdrank vermindert de calciumabsorptie en kan leiden tot botverlies.
• Frisdrank. De cafeïne en fosfor in cola's kunnen bijdragen aan botverlies. Het is niet duidelijk of het verband met botverlies is omdat mensen frisdranken verkiezen boven melk en andere calciumhoudende dranken, of dat cola direct botverlies veroorzaakt.

Welke medicijnen behandelen osteoporose?

• Oestrogeen: voor vrouwen in de overgang is oestrogeenvervanging een manier om botverlies te voorkomen. Oestrogeen kan botverlies vertragen of stoppen. En als de oestrogeenbehandeling begint in de menopauze, kan dit het risico op heupfracturen aanzienlijk verminderen. Het kan oraal worden ingenomen of als een transdermale (huid) pleister (bijvoorbeeld Vivelle, Climara, Estraderm, Esclim, Alora).
  • Veel vrouwen in de menopauze kiezen ook voor oestrogeenvervangingstherapie vanwege het bewezen nut ervan bij het vertragen of voorkomen van osteoporose.
  • Recente studies vragen de veiligheid van langdurig oestrogeengebruik. Vrouwen die oestrogeen nemen, hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van bepaalde kankers. Hoewel ooit werd gedacht dat oestrogenen een beschermend effect hebben op het hart en de bloedvaten, hebben recente onderzoeken aangetoond dat oestrogenen een toename van coronaire hartziekten, beroerte en veneuze trombo-embolie (bloedstolsels) veroorzaken. Veel vrouwen die oestrogenen nemen, hebben bijwerkingen (zoals gevoelige borsten, gewichtstoename en vaginale bloedingen). De bijwerkingen van oestrogeen kunnen worden verminderd met de juiste dosering en combinatie. Als u een hysterectomie heeft gehad, is alleen oestrogeen nodig. Voor vrouwen met een intacte baarmoeder maakt progestine altijd deel uit van hormonale substitutietherapie. Vraag uw arts of oestrogeen geschikt is voor u.
• SERM's: voor vrouwen die geen oestrogeen kunnen gebruiken of ervoor kiezen om dit niet te doen, bieden selectieve oestrogeenreceptormodulatoren (SERM's) zoals raloxifene (Evista) een alternatief. Veel vrouwen die eerstegraads familieleden met borstkanker hebben, overwegen bijvoorbeeld geen oestrogeen. De effecten van raloxifen op het bot- en cholesterolniveau zijn vergelijkbaar met die van oestrogeenvervanging. Er lijkt geen oestrogeenstimulatie van de borsten of baarmoederslijmvlies te zijn, wat het risicoprofiel van hormoonvervanging vermindert. Raloxifene kan opvliegers veroorzaken. Het risico op bloedstolsels is minstens vergelijkbaar met het risico op oestrogeen. Tamoxifen (Nolvadex), vaak gebruikt bij de behandeling van bepaalde borstkankers, remt ook de botafbraak en behoudt de botmassa.
• Calcium: Calcium en vitamine D zijn nodig om de botmassa te verhogen naast oestrogeenvervangingstherapie.
  • Een dagelijkse inname van 1200 - 1500 mg (via dieet en supplementen) wordt aanbevolen. Neem calciumsupplementen (calciumcarbonaat, calciumcitraat) in doses van minder dan 600 mg. Je lichaam kan maar zoveel in één keer opnemen. De beste manier is misschien om een ​​supplement bij het ontbijt te nemen en een ander bij het avondeten.
  • Een dagelijkse inname van 800-1.000 IE vitamine D is nodig om de botmassa te vergroten. Vitamine D is zonder recept verkrijgbaar als vitamine D2 en vitamine D3 (cholecalciferol).

Bisfosfonaten en andere hormonen

• Bisfosfonaten: andere behandelingen voor osteoporose zijn beschikbaar. Bisfosfonaatmedicijnen die oraal worden ingenomen omvatten alendronaat, risedronaat, etidronaat; intraveneuze medicijnen omvatten het bisfosfonaat zoledronaat (Reclast). Deze medicijnen vertragen het botverlies en in sommige gevallen verhogen ze zelfs de minerale botdichtheid. Artsen kunnen de effecten van deze medicijnen meten door elk jaar of twee DXA's te verkrijgen en de metingen te vergelijken. Bij het innemen van deze medicijnen is het belangrijk om 30 minuten rechtop te staan ​​of te zitten na het doorslikken van de medicatie. Dit helpt het risico op brandend maagzuur en zweren in de slokdarm te verminderen. Na het nemen van bisfosfonaten, moet u 30 minuten wachten om voedsel, dranken (behalve water) en andere medicijnen in te nemen, waaronder vitamines en calcium. Voordat u begint met het nemen van een bisfosfonaat, zal uw arts bepalen of u voldoende calcium in uw bloed heeft en of uw nieren goed werken.
  • Alendronate (Fosamax): dit medicijn wordt gebruikt om osteoporose te behandelen en botverlies bij vrouwen te voorkomen. In klinische onderzoeken is aangetoond dat alendronaat het risico op nieuwe wervelkolom- en heupfracturen met 50% vermindert. Gastro-intestinale problemen, zoals misselijkheid, symptomen van zure oprispingen en constipatie, zijn de meest voorkomende bijwerkingen. U moet dit medicijn 's ochtends als eerste innemen met een groot glas water en niet gaan liggen of 30 minuten eten. Sommige vrouwen vinden deze beperking moeilijk. Dit medicijn wordt dagelijks of eenmaal per week ingenomen.
  • Risedronaat (Actonel): dit medicijn wordt gebruikt voor de behandeling en preventie van osteoporose. Maag-darmklachten zijn de meest voorkomende bijwerking. Vrouwen met ernstige nierinsufficiëntie moeten dit medicijn vermijden. Resultaten van een recente studie toonden aan dat dagelijks gebruik van risedronaat kan leiden tot een significante vermindering van nieuwe wervelfracturen (62%) en meerdere nieuwe wervelfracturen (90%) bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose, in vergelijking met een vergelijkbare groep die dit medicijn niet gebruikte .
  • Etidronaat (Didronel): Dit medicijn is goedgekeurd door de Amerikaanse FDA voor de behandeling van de ziekte van Paget, een andere botaandoening. Artsen hebben dit medicijn met succes gebruikt in klinische onderzoeken om vrouwen met osteoporose te behandelen.
  • Ibandronaat (Boniva): dit medicijn is een door de FDA goedgekeurd bisfosfonaat en wordt gebruikt om osteoporose bij postmenopauzale vrouwen te voorkomen of te behandelen.
  • Zoledronate (Reclast): dit is een krachtig intraveneus bisfosfonaat dat eenmaal per jaar wordt gegeven. Dit kan vooral gunstig zijn voor patiënten die orale bisfosfonaten niet kunnen verdragen of moeite hebben met het naleven van de vereiste regelmatige dosering van orale medicijnen.
• Andere hormonen: deze hormonen helpen de calcium- en / of fosfaatspiegels in het lichaam te reguleren en botverlies te voorkomen.
  • Calcitonine (Miacalcin): Calcitonine is een hormoon (gewonnen uit zalm) dat botverlies vertraagt ​​en de botdichtheid kan verhogen. U kunt dit medicijn krijgen als een injectie (om de andere dag of twee tot drie keer per week) of als een neusspray.
  • Teriparatide (Forteo): Teriparatide bevat een portie menselijk bijschildklierhormoon. Het reguleert voornamelijk het calcium- en fosfaatmetabolisme in botten, wat de vorming van nieuw bot bevordert en leidt tot een verhoogde botdichtheid. Dit medicijn wordt dagelijks toegediend.

Zie Osteoporose-medicijnen begrijpen voor meer informatie.

Is follow-up nodig na de behandeling van osteoporose?

Als u wordt behandeld met oestrogeenvervangingstherapie, moet u routinematige mammogrammen, bekkenonderzoek en uitstrijkjes hebben zoals aanbevolen om de mogelijke bijwerkingen van medicijnen te controleren. Als u een niet-hormonale behandeling ondergaat, moet u urine- en nierfunctietesten en routinematige vervolgbezoeken met uw arts ondergaan.

Pijl geeft wervelfracturen aan Klik voor grotere afbeelding.

Is het mogelijk om osteoporose te voorkomen?

Het opbouwen van sterke botten tijdens de kindertijd en de adolescentie kan later de beste verdediging zijn tegen het ontwikkelen van osteoporose. De gemiddelde vrouw heeft op 30-jarige leeftijd 98% van haar skeletmassa verworven.

Er zijn vier stappen om osteoporose te voorkomen. Geen enkele stap alleen is voldoende om osteoporose te voorkomen.

• Eet een uitgebalanceerd dieet rijk aan calcium en vitamine D en rijk aan fruit en groenten.
• Doe aan gewichtdragende lichaamsbeweging.
• Gebruik een gezonde levensstijl zonder roken of overmatig alcoholgebruik.
• Neem indien nodig medicatie om de botdichtheid te verbeteren.

Wat is de prognose voor osteoporose?

Met een adequate behandeling kan de progressie van osteoporose worden vertraagd, gestopt of omgekeerd. Toch worden sommige mensen ernstig gehandicapt als gevolg van verzwakte botten. Sommige patiënten zullen hun heup, bekken, wervels, pols, opperarmbeen of been breken in het jaar na een osteoporotische wervelfractuur. Heupfracturen zijn een frequente fractuur en laten ongeveer de helft van degenen die een heup breken niet zelfstandig lopen. Vrouwen met een heupfractuur hebben een viervoudig groter risico op een tweede heupfractuur. Er is een significante algemene toename van de mortaliteit (sterftecijfer) in het jaar na een heupfractuur. Op 80-jarige leeftijd heeft 15% van de vrouwen en 5% van de mannen heupfracturen. Osteoporose is dus een ernstige ziekte die betere inspanningen vereist voor preventie, detectie en behandeling.