Diabetes Zorg in verpleeghuizen: een groeiend probleem

Als u of een geliefde met diabetes toevallig op weg bent naar een verpleeghuis, hebben we slecht nieuws: diabeteszorg in verpleeghuizen vormt de perfecte storm.

Ten eerste vergrijst de bevolking, dus er zijn meer oude mensen dan ooit tevoren en hun aantal groeit. De 65-plussers maken nu 15% van de bevolking uit. Ten tweede hebben oudere mensen hoge percentages type 2 diabetes; in feite heeft meer dan een kwart van de Amerikanen ouder dan 65 diabetes. En ten derde hebben verbeteringen in diabeteszorg de levensduur van mensen met diabetes verlengd, hoewel ze niet altijd in de beste vorm zijn achtergebleven. Het resultaat?

Een explosie van het aantal verpleeghuispatiënten met diabetes.

Een explosie die de medische gemeenschap heeft achtergelaten, klauteren, patiënten en gezinnen in verwarring hebben gebracht, en in sommige gevallen proefadvocaten kwijlen.

Op het laatste moment zegt de CDC dat er 15, 600 verpleeghuizen in de Verenigde Staten zijn, waar 1. 4 miljoen langdurig verzorgde (LTC) bewoners wonen. Schattingen variëren, maar een reeks studies schatten dat tussen 25-34% van deze populatie diabetes heeft en deskundigen zijn het erover eens dat dit percentage in de komende decennia zal blijven groeien.

Het is een dure populatie. In 2012, het meest recente jaar waarvoor gegevens beschikbaar zijn, behaalde PWD's in voorzieningen voor langdurige zorg een medisch tabblad van $ 19. 6 miljard, wat neerkomt op meer dan 12% van de volledige nationale medische kosten van diabetes. De kosten zijn zo hoog dat sommige faciliteiten zijn begonnen met het extra betalen voor diabetesmanagement.

Met al dat geld uitgegeven, zou je geweldige resultaten verwachten, toch? Nou … een onderzoek naar een overzicht van 14 verpleeghuizen in de grafiek kon geen enkele patiënt vinden die de standaardbehandeling van de American Diabetes Association (ADA) ontving.

Richtlijnen en geneesmiddelenrecorders

En wat is die standaard eigenlijk? Het was een ontroerend doelwit, maar afgelopen februari bracht de ADA een gedetailleerde standpuntbepaling uit over de diabeteszorg voor oudere patiënten in langdurige zorg (LTC), evenals een gezamenlijk comité van de Japan Diabetes Society en de Japan Geriatrics Society. Eerder klinisch advies was afkomstig van de klinische praktijkrichtlijnen van de American Medical Directors Association en het gecombineerde werk van de International Association of Gerontology and Geriatrics, en de European Diabetes Working Party for Older People.

De verschillende richtlijnen synchroniseren vrij goed, maar het nemen van de hoogtepunten van de ADA:

• Glycemische doelen moeten worden gepersonaliseerd
• Vereenvoudigde behandelingsregimes hebben de voorkeur
• Het "diabetesdieet" is "verouderd", niet effectief en moet worden verwijderd
• Het gebruik van glijdende schaalinsuline moet worden vermeden

De ADA staat niet alleen op dit laatste deel.In feite is het gebruik van glijdende schaal insuline toegevoegd aan de American Geriatrics Society (AGS) Beers Criteria voor mogelijk ongepast medicatiegebruik bij oudere volwassenen (yep, dat is een ding). Toch blijft de ADA

denken aan basale insulines. In termen van andere diabetesmedicijnen, wordt Glyburide door de ADA uitgeroepen als de slechtste van de sulfonylurea in termen van hypogevaar voor een oudere populatie; TZD's moeten eenvoudig worden vermeden vanwege het aantal contra-indicaties en het aantal comorbiditeiten in de populatie; en DPP4's werden afgekeurd vanwege een lagere efficiëntie - wat betekent dat ze echt niet zo goed werken - en ze zijn afgedamd duur om op te starten.

Hoe zit het met die ouwe maar goeden, Metformine? De oude standaard van zorg was om te stoppen met het gebruik van met op de leeftijd van 80, maar recent onderzoek heeft veel docs heroverwegen dat.

Maar wacht even, wat zijn de glucosedoelen? Zoals het blijkt, dat is waar de duivel in de details zit.

The Hypo Reaper

De ADA trok geen enkele stoot in hun begeleiding en zei: "Het risico op hypoglykemie is de belangrijkste factor bij het bepalen van de glycemische doelen als gevolg van de catastrofale gevolgen in deze populatie. “

Welnu, het ACCORD-onderzoek toonde ons dat te hard proberen om bloedglucose te temmen, ouderen regelrecht kan doden. Maar dat is slechts het topje van de ijsberg in een verpleeghuis. Hier is een enge en weinig bekende feit: Falls zijn de belangrijkste doodsoorzaak van verwonding onder senioren, en, natuurlijk, een hypo is een goed recept voor een val in een oudere.

En er is meer.

Oudere patiënten zijn eigenlijk waaaaaay meer kans op slechte hypo's dan degenen onder ons die jonger zijn. Waarom? Laten we het de biologische naschokken van het normale verouderingsproces noemen. Ten eerste hebben de meeste ouderen-PWD's of niet-een bepaald niveau van verminderde nierfunctie. Dit verstoort het metabolisme van sulfonylurea en insuline, verlengt hun glucoseverlagende effect en verhoogt zo het hypogevaar. Ouderen vertonen ook een vertraagde hormonale regulatie en tegenregulatie, waardoor de normale reactie van het lichaam op een dieptepunt afneemt. Plus, vooral in een verpleeghuisomgeving, hebben ouderen last van variabele eetlust en voedselinname, vertraagde intestinale absorptie en de onvoorspelbare effecten van polyfarmacie (een mooi woord voor het gelijktijdig gebruik van meerdere medicijnen, die waarschijnlijk op negatieve manieren werken).

In feite merken de ADA-richtlijnen op dat de "sterkste voorspellers" van ernstige hypo's de hogere leeftijd, recente ziekenhuisopname en polyfarmacie zijn - wat vrijwel het profiel is van een typische verpleeghuisbewoner.

Licht afwijkend van onderwerp, maar van belang is dat hypo's bij ouderen anders zijn. In plaats van de kloppende, zweterige, trillende dalen bij het hart zijn we jongere PWD's (en de meeste verpleegsters) gewend aan hypo's bij ouderen aanwezig op een neuroglycopenische manier met verwarring, delirium en duizeligheid met weinig of geen fysieke tekens tot flauwvallen.

Laat ze gewoon hoog?

OK, dus als dieptepunten zo gevaarlijk zijn, waarom verlaat u dan niet de verpleeghuisbewoners met hoge BG's?Nou, dat is misschien verleidelijk, maar ook deze cursus heeft zijn problemen. Chronische hoogtepunten leiden tot uitdroging, funky elektrolyten, urine-incontinentie en meer.

Dus de ADA neemt de middenweg in en pleit voor het vermijden van dieptepunten ten koste van alles, terwijl 'ernstige' hyperglycemie wordt vermeden. Wat betreft A1C, ADA vraagt ​​om minder dan 8,5%, maar merkt op dat "veel aandoeningen" bij de LTC-patiënt de A1C-test kunnen verstoren. In veel gevallen zeggen ze vrijwel gewoon: "vergeet de friggin 'A1C" en vragen om glucosemetingen vóór de maaltijd tot 200 als acceptabel. Voor patiënten aan het einde van hun leven zegt de ADA dat de A1C "geen rol" heeft en verder dat er helemaal geen "voordeel" is voor glykemische controle, behalve "symptomatische hyperglycemie vermijden". "

Laten we het dus maar hebben over het levenseinde.

Levensduur en rechtszaken

Hoge bloedsuikerspiegel doodt. Dat is geen geheim. Maar het is een langzaam proces. Het kost tijd, minstens een half dozijn jaar. Dus hoeveel tijd heeft de typische bewoner van een langdurige zorgfaciliteit nog? Schrikbarend weinig. Gemiddeld wonen de bewoners slechts vijf maanden in een LTC-faciliteit voordat ze sterven.

Is het slechte zorg die hen doodt?

De advocaten willen dat je dat gelooft.

Het internet staat vol met zogenaamde informatiecentra voor verpleeghuizen, zoals de officieel uitziende gids over het misbruik van huis (van het advocatenkantoor Paul & Perkins) met een paar slappe statistieken over diabetes en ouderen en zegt dan: Onjuiste verpleeghuis diabetische zorg kan vroegtijdige dood of vermijdbaar lijden veroorzaken aan een geliefde. Als een persoon gelooft dat zijn geliefde mogelijk schade heeft opgelopen als gevolg van nalatigheid van het verplegend personeel, kan het zijn dat ze goed worden bediend om contact op te nemen met een gekwalificeerde advocaat over het indienen van een rechtszaak. "

Zijn er veel rechtszaken tegen huismishandeling bij diabetesbehandeling? Welnu, er zijn er genoeg, waarschijnlijk als gevolg van het gebrek aan bewustzijn van families over de doorgaans korte levensduur na een plaatsing in een verpleeghuis, maar zelfs slecht behandelde diabetes zal waarschijnlijk niet zo snel iemand doden, vooral in de type 2 arena. Hoeveel van de cases worden er nog gewonnen voor de rechtbank? Niet veel, maar een jury vond net in het jaar een verpleeghuis dat nalatig was in de dood van een type 2 in Texas. Hij stierf een maand na aankomst. Merk op dat het personeel geen geïnfecteerde teen aanpakte totdat het zwart werd en een vieze geur had (wat leidde tot een grote amputatie en uiteindelijk zijn dood). Hun verdediging was dat hij ernstig ziek was bij aankomst met een grote verscheidenheid aan aandoeningen waarvoor ingrijpen nodig was, maar die verloren.

Hoeveel gevallen buiten de rechtbank vallen, is onbekend.

De probleemparade

Maar grove nalatigheid van het personeel in een paar gevallen terzijde, laten we eerlijk zijn: als u in een verpleeghuis bent, bent u niet in de beste vorm, toch? De meeste diabetespatiënten in verpleeghuizen hebben een groot aantal andere gezondheidsproblemen, de meeste hebben een bepaald niveau van lichamelijke beperkingen, en velen hebben ook cognitieve problemen. En naast dat alles, alsof het niet genoeg is, is het niet verrassend dat depressie een plaag is onder verpleeghuisbewoners.

Dus de patiënten zijn medisch zeer complex en velen zijn beperkt in hun zelfzorgvermogen. Ondertussen zien verpleeghuisartsen zelden patiënten, en zijn de lijnmedewerkers overbezet, ondergeschoold en onderbetaald. En de meeste faciliteiten hebben te maken met een hoog personeelsverloop. Dit alles zorgt voor continuïteit van zorg, om nog maar te zwijgen van kwaliteit, en vraagt ​​zich af hoe goed zelfs de beste richtlijnen kunnen worden ingezet.

Maar gezien de korte levensduur, is diabeteszorg in de afsluitende hoofdstukken van het leven zelfs belangrijk?

Prioriteren van comfort

Gezien alle uitdagingen die de ADA eist, is een eenvoudige focus vereist: kwaliteit van leven blijft overeind. Gewoon doen wat nodig is om het leven zo gemakkelijk en comfortabel mogelijk te maken zolang het duurt. De ADA zegt dat de medische staf van verpleeghuizen moet streven naar een beter beheer en tegelijkertijd een lager hypogevaar. Met andere woorden, probeer een strakke kabel door het midden van glucosecontrole te lopen. Of, met de woorden Charles Crecelius, MD, Phd, CMD, FACP, als het gaat om controle van de bloedsuikerspiegel bij oudere patiënten in verpleeghuizen: "Wees niet lui, maar wees niet gek.

Disclaimer : inhoud gemaakt door het Diabetes Mine-team. Klik hier voor meer informatie.

Disclaimer

Deze inhoud is gemaakt voor Diabetes Mine, een blog over consumentengezondheid gericht op de diabetesgemeenschap. De inhoud is niet medisch beoordeeld en houdt zich niet aan de redactionele richtlijnen van Healthline. Klik hier voor meer informatie over de samenwerking van Healthline met Diabetes Mine.